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高级外科肿瘤学,疫苗相关肉瘤治疗的原则

发布时间:2019-07-03 15:21编辑:宠物信息浏览(168)

    术前确定肿瘤的类型和组织学分级,肿块的大小和动物的健康状况会保证肿瘤最大化去除。对肿瘤的诊断和分期,以制定最佳治疗方案是最重要的。

    宠物的肿瘤往往有很多的治疗方法,包括内科化疗,外科手术和放射治疗。然而,手术是一种常用的实现诊断和治疗的必要手段。

    软组织肉瘤由多种间质组织发展而来,但它们通常被作为整体进行考虑,因为其临床表现和组织学特点相似。这些肿瘤侵袭局部,难以界定其组织学边界,肿瘤细胞常常通过筋膜面向下浸润。

    在过去的十年中,出现了大量的围绕猫科动物疫苗相关的肉瘤信息,病因、诊断和治疗。如果皮下或肌肉内注射区域存在肿块,应该提醒临床医生出现疫苗相关肉瘤的可能性。早期发现和随后的治疗是至关重要的,以限制局..

    癌症动物最正确适当的诊断和治疗是通过专家团队的合作努力,包括肿瘤科医生,外科医生和病理学家。术前确定肿瘤的类型和组织学分级,肿块的大小和动物的健康状况会保证肿瘤最大化去除。对肿瘤的诊断和分期,以制定最佳治疗方案是最重要的。为了确保最好的结果,术前,手术和术后的计划应与癌症患者的主人沟通,而保证他们遵循给定的指导方针。本文介绍肿瘤动物的评估和外科手术治疗的基本原理

    介绍

    软组织肉瘤由多种间质组织发展而来,但它们通常被作为整体进行考虑,因为其临床表现和组织学特点相似。这些肿瘤侵袭局部,难以界定其组织学边界,肿瘤细胞常常通过筋膜面向下浸润。通常保守性切除后,局部复发很常见。治疗前活检可以提供肿瘤类型和分级的信息,让临床医生可以适当的计划积极的第一次手术。效仿人类医学,犬组织病理学分级系统有其预示性。尤其是,有丝分裂速度预示的转移,坏死和有丝分裂速度预示的生存期限。诊断性影像在确定病变范围和治疗计划中有其作用。软组织肉瘤最有效的治疗方法是手术切除。根治目的的手术要求术前活检、计划以及大范围的第一次切除。手术越来越多的被多方式治疗取代。放疗在软组织肉瘤管理中起到重要作用,但是如果作为单一治疗方法使用,效果却非常有限。放疗适用于不完全切除的肿瘤,或术前治疗。化疗的主要作用是辅助治疗,主要用于治疗不完全切除的肿瘤,高等级肿瘤和转移性疾病。

    在过去的十年中,出现了大量的围绕猫科动物疫苗相关的肉瘤信息,病因、诊断和治疗。如果皮下或肌肉内注射区域存在肿块,应该提醒临床医生出现疫苗相关肉瘤的可能性。早期发现和随后的治疗是至关重要的,以限制局部浸润和远处转移。目前的数据表明,多学科团队治疗的做法是解决这个疾病的适当方法。在下面的文章中,我们将讨论历史/发病,病理、诊断及目前的治疗方案(包括手术、放疗和化疗对疫苗相关肉瘤的组合)。

    癌症动物的治疗是外科医生,肿瘤学家和病理学家之间一个合作的过程。作为一个医生,你也许是细胞学家,肿瘤学家或外科医生,在治疗过程中在某些时候,你可以选择把个案转到专科。无论在什么情况下,成功治疗的癌症动物都是依赖于这个多学科的治疗团队的咨询和规划。在大多数癌症动物的治疗方案中,手术将发挥最重要的作用。肿瘤外科医生必须知道手术动物的解剖和生理,精通整形外科技术,了解肿瘤的程度和预期的趋势,以达到最佳的手术结果。癌症动物的手术中通常包括下列中的一个或多个的目的:活检诊断,缓解症状,减瘤术。减瘤术作为一种辅助手术治疗,有利于其他治疗方法的实施。最多的手术切除意图在于治愈。手术前应当预先加以明确界定。

    宠物的肿瘤往往有很多的治疗方法,包括内科化疗,外科手术和放射治疗。然而,手术是一种常用的实现诊断和治疗的必要手段。手术是有效治愈某些动物和人类癌症的方法。癌症的诊断和治疗是非常重要的逻辑性工作,最终制定最佳的治疗途径。当面对肿瘤患者的时候,临床医生应该问自己三个问题,并通过工作回答这些问题。这些问题是:

    绝大多数软组织肉瘤,但并不是所有,由多种间质组织发展而来,但它们常被作为整体考虑,因为其临床表现和组织学特点相似。软组织肉瘤是骨外的和非上皮性的。肿瘤起源于中胚层,即胚胎三个原始胚层的中间一层。中胚层衍生出结缔组织、骨、软骨、肌肉、血管和淋巴管。软组织肉瘤可以从任何解剖学位点发展而来,并根据其类似的组织进行分类。有一种肿瘤,即神经纤维肉瘤,是例外,它起源于原始外胚层。它被包含到这一组是根据其生物学行为的相似性。肉瘤和癌的区别在于肉瘤起源于结缔组织,而不是上皮组织。

    猫疫苗相关肉瘤被首次描述于1991年。兽医病理学家Dr. Mattie Hendrick在宾夕法尼亚大学指出,过去,在上世纪80年代后期到1992年,猫的疫苗注射部位出现纤维肉瘤的数量增加。Dr. Mattie Hendrick报告了流行病学证据有关疫苗肉瘤和注射位点之间的相关性。疫苗相关肉瘤的增加似乎与两个事件有关。首先是推广灭活疫苗产品,特别是狂犬病,猫白血病病毒。第二个事件发生在1987年,当时美国宾夕法尼亚对所有的猫接种狂犬病疫苗。一个相关猫的流行病学研究接种疫苗和纤维肉瘤的发展之间的关系,特别是狂犬病和FeLV疫苗。该研究还发现,当多个疫苗在同一地点分别给予,发生率增加。猫疫苗相关肉瘤的真实发病率目前还不清楚。接种的猫估计发病率在从1万分之1到2千分之5。发病猫年轻的为3岁,但平均年龄为8.1岁,其中年龄小于报道的纤维肉瘤不与接种疫苗有关。由于关注疫苗接种周围和肉瘤的发展,疫苗相关肉瘤特别研究队伍成立于1996年。

    诊断和分期

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    病理

    术前诊断肿瘤的类型和组织学分级,肿块的浸润程度和扩散的证据是最重要的,使肿瘤外科医生作出适当决定规划彻底治疗计划。如果没有这方面的知识,不能作出需要手术程度的明智决定,可能需要额外的治疗,或无法判断的预后。宠物主人将需要这些信息来做出治疗前明智的决定,关于手术程度与预后评估所涉及的财务因素。下面的情况应避免术前活检,紧急外科手术或肿瘤类型不会改变外科手术方式(单发肺,脾,肠肿块),或当术前活检的风险明显高于外科手术。

    这个问题是指肿瘤类型。这是至关重要的,这个问题必须在治疗之前回答。切除肿瘤团块而不知道肿瘤类型,很少会产生良好的结果。这个问题可以通过几种不同的方法来回答,包括细胞学、活检组织病理学和基于传统疾病的诊断模式。

    软组织肉瘤是由假包膜包裹,包含着被压缩但是具有生存能力的肿瘤细胞。这些肿瘤侵袭局部,很难辨认其组织学边界和通过筋膜浸润的肿瘤细胞。保守性切除后局部复发一般很常见。当软组织肉瘤发生转移,转移多为血原性的,典型转移至肺脏和肝脏。与之相反的是,局部淋巴结转移并不常见。据报道其转移率低。在Kuntz对于75只犬的研究中,转移率为17%,转移的中位时间为365天。在转移的多元分析中,只有有丝分裂速度具有显著的预后不良性。2000年,McKnight等观察到了更低的转移率(8%,4/48只犬),所有的转移均为肺部转移。转移会显著减少生存期;转移的中位生存期为250天。与之相反的是,超过75%的无转移患犬,能活到5年。

    与疫苗相关的肉瘤相关的组织学特征包括梭形细胞和多核巨细胞,表现出较高的有丝分裂活动。这些肿瘤通常是由外周的炎性浸润包围,主要包括淋巴细胞和巨噬细胞。巨噬细胞的聚集体内含有光泽,无定形,灰棕胞浆内物质的已经由电子探针分析发现是铝。除了纤维肉瘤,其他类型的疫苗相关肉瘤包括恶性纤维组织细胞瘤,骨肉瘤,软骨肉瘤,横纹肌肉瘤。

    任何外科手术之前,所有的癌症动物应该有一个全面的身体检查,将明确肿块大小,发现任何转移的证据,或确定任何并发病变。一个完整的血球计数,血清生化,尿液分析对动物的大体健康状况进行评估,并确定共存的疾病或副肿瘤综合征,这些可能会改变手术或麻醉的计划。在血液测试中的异常也可能改变预后(例如,在骨肉瘤犬血清碱性磷酸酶升高的不良预后指标)或化疗的治疗方案。

    细胞学通常通过进行细针抽吸来实现。该测试的优点是快速、简便、价格低廉,通常可以指引我们诊断方向。它是一个实现诊断很好的第一步。它常常可以诊断淋巴瘤和肥大细胞瘤,也可以帮助炎性和增生物之间进行鉴别诊断。其缺点是,可能在某些情况下没有诊断意义,同时也有可能给我们一个模糊的诊断,甚至是不正确的诊断。对于犬,在目前每年有大量的皮肤肿物,建议做皮肤肿物体表图。这可以使用标准的组织病理学提交图来进行标记。此图表应被纳入患者的病历,并应包括病例信息和每个肿物对应于图片上的数量和位置。关于肿物应包括位置(如果有基于图表上的任何潜在的混淆),大小,活动性,硬度及肿物是在皮肤,皮下组织还是更深。它还应该包括由自己医院或病理学家进行的肿块的细胞学描述。开始早期肿物的记录将节省大量的时间,并在未来有助于你跟踪你的病例的变化,使新的肿物能够得到很好地解决。如被诊断为良性肿物,对肿物的生长可以进行监测。其中,不同的医生也可以看到病例里它们每年体检报告,这种方法非常重要,而且对于同一个医生也非常重要,因为医生是不可能多年后记住狗的肿物的确切性质。如果肿物是肿瘤,有三种可能的细胞类型。圆细胞,梭形细胞和上皮细胞。通过练习,你可以变得非常善于分辨这些细胞,并认识到恶性肿瘤的特点,如多核或多核仁,细胞大小不均,细胞质不均和核分裂。

    间质肿瘤,如骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤都被典型地排除在外,因为它们转移率高。这些肿瘤并不包括于本讨论中。

    诊断和临床分期

    细胞学检查往往是在肿块诊断过程中的初始步骤。细胞学检查可提供一种简单,廉价和快速的方式区分炎症,良性或恶性肿瘤。肿瘤的细针穿刺的细胞学诊断方面,往往局限于几大类,如圆形细胞,上皮细胞,梭形细胞肿瘤,但一些类型的肿瘤可以仅用细胞学检查就可以明确诊断,最好21

    25号针刺入的肿块,抽吸,部分撤回,然后重新入针,并重复此过程数次。然后喷射到显微镜载玻片上。如果细胞学标本不能确诊,或细胞学诊断与的临床诊断的肿块不相关,应进行组织活检。

    确诊的肿块,往往需要组织样本取样,组织学评估。病理组织学也可以提供一个组织学分级,以帮助判断预后及指导进一步的治疗。有许多技术用于获得组织样本以进行组织学评价,但我们的目标应该是提供病理学家具有代表性的肿块样品。许多这些技术都已证实依赖于组织类型,部位,和外科医生的偏好。在进行任何手术活检技术,应采取非常谨慎,不要扰乱了正常的解剖结构,或污染邻近的正常组织。精心组织处理和细致止血,以防止血肿或血清肿的形成,防止可能使肿瘤细胞沿着正常的解剖组织扩散。活检应有计划,使得活检部位和整个活检通道可以明确的在外科手术过程中除去。诊断成像技术,如X光片,CT或MRI在选择活检部位的肿块的范围,肿块的起源,以及任何主要神经血管解剖的结构可能会有所帮助。

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    图1.狗的对比增强CT扫描,一个相对较小的可触及的外部体壁肿块,最终揭示了肿块的广泛性质。CT扫描还表明,该中心的肿块是坏死或血肿。肿块最有可能来源于横向的棘突。

    切口活检应该面向的最终手术切除的方向。理想的情况下,外科手术活检应尽可能的大,并且切除位于在肿块的边缘和相邻的正常组织。如果采用针活检技术,则在从不同的位置的多个标本应采取代表整个肿块。 如果多个无关的部位进行活组织切片检查,那么每个活检应获得独立的工具和手套,储存在单独的容器提交给病理学家。骨病变的活检可以以下方式获得,开放活检技术,环锯,或骨髓针。骨髓针的优点是相对容易使用,病理性骨折的发生率降低,并降低血肿形成的机会。骨髓针活检是由在相同的针孔,通过在不同的角度,获得骨中段病变,到皮质骨的多个样本。活检部位参考X线片或透视,以确保准确的活检位置。细胞学及组织学检查所得结果与肿瘤行为学不相符,诊断必须受到质疑。需要联系病理学家,并提供额外的信息,提供额外的组织,或要求特殊的着色剂或认为可能需要第二病理学家。

    每个分期肿瘤需要制定一个适当的治疗计划,以提供精确的预后,并可以用来比较的个体之间治疗反应。世界卫生组织以疾病特征划分为局部病变或肿瘤,区域淋巴结转移,及远处部位受累或有转移。下标0,1,2,和3用于定义每个类别中的疾病。肿瘤的分期,我们的目标是定义肿块的边界,以确定是否有任何证据的转移性病变。虽然有争议,常规的胸腔转移的评价,是用三种影像学透照方式(左侧位,右侧位和腹背位)。腹部超声用于筛选腹腔一般的转移,以及并发症。局部淋巴结即使无可触及的肿大,为排除是否肿瘤局部扩散应进行筛选后进行细针穿刺。淋巴结肿大可能仅仅是反应性的,正常的淋巴结也可能包含转移性病灶。筛选试验,如肢体放射学检查,评估患者原发性骨肿瘤或肿瘤转移至骨的显像。局部的肿瘤应进行触诊,局部组织的规模和程度。如果在整个肿块的大小不能触及即固定皮下组织,然后对该部位进行额外的评估X光片,电脑断层扫描,磁共振,或超声波。例如可以使用胸腔镜或腹腔镜,以确定所涉及的器官或胸腔和腹腔内转移的程度。

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    手术切除

    手术切除方案需在肿瘤的诊断和分期的基础上获得信息。术前规划切除取决于肿瘤的类型和组织学分级或细胞特性的生物学行为。作为一项规则,任何组织与肿瘤有接触或被侵润,必须切除足够的正常组织以除去所有微小的肿瘤组织。如软组织肉瘤和高度分化的肥大细胞瘤的复发率很高,应切除肿瘤边缘2

    • 3厘的正常组织。切除深度通常至少超出了肿块一个组织平面。

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    图2.对骨髓穿刺针从桡骨远端骨病变获得活检标本使用说明。多点活检样品应该从病变在不同的角度通过骨原始穿刺位置

    解剖部位也将决定一些肿瘤的切除范围,一些部位可以灵活的实现广泛的切除,而另一些部位很难或不可能切除很大。规划手术还涉及到计划切口的闭合,手术切除不应该出现一个难以闭合或影响邻近的正常组织的结果。如果最终完全切除其预后是良好的。第一次的手术切除被认为是最有可能取得痊愈的结果。简单地移除肿块则暗示着需要第二次手术,如果它再次复发,显然降低了手术成功率,因为改变了外科解剖结构,需要更大的手术切除,肿瘤更可能转移。边缘切除应仅限于良性脂肪瘤(只在外面的假包膜切除肿块)。仅仅因为一个激进的外科手术在技术上是可行的,但并不总是能预示根治性切除,也并不总是能提高良好的结局,因此可能无法推广(如犬乳腺癌根治术,犬膀胱移行细胞癌全膀胱切除术等)。

    在整个手术过程中应温和地处理组织,将肿瘤细胞传播的机会减至最低。在整个切除手术过程中,切缘应非常谨慎,在任何时候都不应穿透肿物包膜。应该切除所有肿块,切除以前的手术所留任何疤痕组织,同肿块应该有相同的手术切缘。手术切除后,应大量灌洗伤口,以消除任何可能已经被释放的血液或任何脱落的肿瘤细胞到伤口。手术切除后,手套和被污染的手术布应更换,应使用另外的外科手术器械,用于伤口闭合或重建(如果是切除附属的肿块或淋巴结,应该更换手套及器械,)。闭合伤口前,边缘应该被标记,以备可能将来再切除前参考。

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    图3.透视图像下骨髓活检针的使用,以从肱骨近端骨病变获得活检标本,透视图像可被用于确认活检部位的位置和骨病变位置标记可为术后放射治疗,或监视局部组织的复发做标记。可用不锈钢止血钳或不锈钢缝合材料,以帮助对未来的X光检查。不锈钢会导致信号干扰磁共振成像和计算机断层成像。如果后续预计使用磁共振成像或计算机断层扫描成像,应予以考虑使用钛止血钳。

    癌症患者的手术伤口通常被认为是具有较高的伤口感染风险。癌症的诊断不是单一的感染危险因素之一。由于通常是老年患者,需要经常接受辅助化疗或放射治疗,应在手术过程中考虑使用预防性应用抗生素。通常选择是头孢唑林静脉输注,每2小时一次,直到伤口闭合的时间。术后不应该持续超过24小时使用预防性抗生素。

    手术切缘

    切除的肿块要进行完整性的评估。病理组织学评价,需要提交完整的肿块。感兴趣的边缘应由病理学家识别标记,因为肿块通常在固定过程变得扭曲。边缘可以标记各种材料,如印度墨水或特殊手术标记油墨。印度墨水,可从大多数艺术用品商店获得,许多颜色的手术标记油墨可以从手术的供应公司获得(本机构黄色是病理学家最喜爱的)。多种颜色可以标记不同的组织。 肿块的边缘涂有标记,在放置福尔马林中之前干燥几分钟。将油墨施加到所述外科边缘的另一种方法是在肿块边缘单独标记。肿块切除后,组织在不同的贴有标签的容器中提交。如果切除术涉及骨,应采取切除骨的X光片,以帮助评估手术切除的完整性。

    伤口愈合和重建

    重建和关闭伤口可用各种技术来实施。已经描述了轴向皮瓣和局部皮瓣,皮肤移植,和皮肤推进技术。

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    图4.眶缘背侧的神经鞘瘤切除计划。切除包括复发的肿瘤和以前的手术疤痕的部位2 cm处。该计划的切除,包括眼球和眼眶实际边缘的2厘米。手术切除后和标签的边缘组织染料评估组织边缘切除的标本。

    在伤口愈合和重建过程中,应十分注意的一点是,作为不受影响组织尽可能不被破坏。如果手术切缘是不完整的,那么任何手术部位额外组织层次的破坏将被视为污染。出于同样的原因,打乱了的皮瓣或外科引流管的位置,需要考虑作为术后放疗领域的一部分。出于这个原因,应尽可能少的破坏可能与局部组织相关的组织,应考虑轴型或远处皮瓣。如果手术切缘是有问题的,然后可以使用开放性伤口管理,直到最终的病理结果。应高度重视止血和手术伤口引流,防止血清肿及血肿的形成。

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    图5.手术切除后的纤维肉瘤,所产生的样本趾。手术切缘的横向标有黄色的组织标记染料,以区别于印度墨水标记的腹侧缘

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    图6.狗尺骨远端的原发性骨肉瘤病变尺。利用切除尺骨标本的X光片来评估的完整性,切除伤口缝合前。如果标本X光片指出切除范围不足,应切除额外的骨骼,以实现一个完整的切除

    如果通过细胞学或对临床肿物有高度恶性的怀疑,推荐活检组织病理学检查。有几种不同的方法来获得组织学诊断,而活检的选择最终是为了考虑进行肿物的切除。活组织检查包括切开活检或切除活检。

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    当怀疑一只猫呈现疫苗相关肉瘤时,应对其建立最小的数据库,包括全面的体格检查,全血细胞计数,血清生化分析,尿液分析和评估FeLV / FIV的地位是非常重要的。基于诊断疑似猫疫苗相关肉瘤的特殊小组目前的建议,如果肿块已经存在了3个月以上,直径超过2厘米或在最近接种疫苗后大小迅速增加的,应该执行活检。对于要活检的肿块,操作者不应该污染周围危及未来的手术。从肿块中间取小楔形就足够了。胸部X光片,包括腹背位以及左右侧位,以评估潜在的转移。腹部超声检查以排除转移。先进的成像技术,如磁共振成像或对比增强计算机断层扫描,对于确定肿瘤浸润的程度极为有用,以及用于辅助治疗计划。

    切开活检可以在不影响肿物的体系结构的情况下,通过切开来采取一个样本。皮下的肿物,必须注意要足够深的进行采样,活检不能只包括皮肤、皮下和肌肉,要确保包含了一部分肿瘤组织。正常的肌肉或脂肪很可能表明活检技术不够深入,而不是表明肿物是良性的。切开活检可以通过使用皮肤圆钻取材或楔形的组织取材,这得考虑到穿透深度可能会不足,但可以取到肿物边缘。如果肿物完全在皮下,可以做一个小的切口,然后使用圆钻取材和楔形取材。

    病史和临床症状

    治疗

    Tru-cut活检也是非常有效地获得具有代表性的样本的方法。请记住,中心大量坏死可能是由于缺乏血液供应造成的,活检在这方面可能无法诊断。还请记住,如果组织是一个恶性的过程,活检通道一定要在最后的手术中完全切除。所以活组织检查应选择易于外科切除的位置。活检通道要小,并在一个位置。如果在一个大肿物上进行多个活检通道,一定要确保手术能把边缘完全清除干净。活检如果需要缝合,当需要外科手术时应考虑完全切除活检伤口。口腔肿瘤遵守同样的原则。上颌肿物可能会通过上唇进行活组织取材,这样在手术的时候就要切除上唇,但是大多数是病例没有这样做,因为这样会造成不好的动物外观形象。骨肉瘤是特殊的肿瘤,如果主人确定要进行截肢手术,活检可能就没有必要了。如果你确定要给你病例进行活组织检查并最后选择手术切除,联系你的友好邻里外科肿瘤学家,活检之前认真地讨论病例情况和活检技术。

    绝大多数软组织肉瘤患犬都较老,有缓慢生长、无痛感的肿块。软组织肉瘤可以出现在身体任何一个位置,从头到脚,包括实质器官。临床症状各异,取决于病灶所在的不同解剖位置。临床症状与位置、大小以及具体的侵袭有关。虽然软组织肉瘤常为坚实固定的,它们也可能是柔软的、分叶状的,大体观可能与良性脂肪瘤混淆。常见的解剖位置包括在表一中

    疫苗相关肉瘤的治疗是非常困难的,全国各地的许多机构仍在寻找“金标准”的治疗方案。一项研究评估表示手术作为一个单一的多学科治疗,发现第一次根治切除距离第一次复发时间较长比第一次边际切除。这项研究还指出,位于四肢的肿瘤有较长的时间第一次复发比其他部位的肿瘤。在这项研究中很少有猫是单纯手术治疗有长期生存。这项研究暗示,手术治疗和辅助治疗是必要的。

    切除活检可能在某些情况下执行。然而,以治愈为目的进行切除,这是不能妥协的,这一点非常重要。例如,切除活检必须在肿物范围之外2cm,要求肿物边界切除干净,如果肿物是良性的可以不做进一步治疗,如果肿物是恶性的,大范围的截肢是必须的,活检通道不影响确定的手术方案。

    平滑肌肉瘤在消化道、泌尿生殖道或脾脏常见。这些患犬可能表现出厌食、消瘦、呕吐、腹泻和黑粪。涉及膀胱的横纹肌肉瘤会导致下泌尿道症状,如尿血、痛性尿淋漓和排尿困难。涉及臂神经丛或腰荐神经丛的外周神经鞘瘤可以导致疼痛、跛行、肌肉萎缩和瘫痪。

    手术和放射治疗相结合,提高局部控制率。其中33只猫手术完全切除的前给予放射治疗,无病间隔时间大于23个月。另一项研究评估了术后使用电子辐照的76只猫,而报道中无病间隔时间为405天。在最近的研究中,对术前放疗的92只猫进行了评价。第一个事件(局部复发,转移,死亡或安乐死)平均发生时间是584天。唯一与时间有关的事件是手术切除(完全切除,986天与不完全切除,有292天)。

    犬腹壁1厘米肿物。细胞学不能确诊。建议进行切开活检或者切除活检。主人想要切除肿物。你向主人解释你将大范围切除肿物(包括2-3cm的宽度和向下深入一层筋膜)。如果肿物是恶性的,已经使用适合的方法进行切除,如果肿物是良性的,你已经进行了大范围的切除,肿物也被安全的切除。

    诊断和分期

    表1.目前的指导方针诊断疫苗相关的肉瘤的诊治

    一个假定的病例诊断,如脾脏的血管肉瘤或骨肉瘤,肿瘤需要被切除,不需要之前做明确的病理诊断。之前的组织病理学诊断不会改变原有的治疗方案,但之后补做病理学切片以断定肿瘤性质,制定进一步的治疗方案。

    有可疑肿物的患犬应该接受活检,尤其是肿物最近发生了变化或患犬开始出现症状时。特别要注意不能妨碍之后的根治性切除,要保持组织层面完整。组织病理学分级和临床分期对于适当的治疗方案和预后极其重要。确诊必须进行活检和组织病理学评估。活检应进行计划,做到活检通路在最终治疗中可以进行处理。活检计划时应做到该通路能在手术时轻松切除,或包括在放疗范围中。活检方法包括针刺活检、钻孔活检、切开或切除活检。切除活检的缺点是经常不是治愈性的。想要得到清洁边缘二次手术可能比一开始就确定的治疗更具挑战性,需要更大范围的切除。因此,活检应当在以治愈性为目的的手术之前进行。

    诊断

    当切除活检的病例,不能完全切除肿物的适当的边缘并且不知道肿物的性质。如果这个肿瘤被确诊是恶性的,那么切除的干净性就要遭到质疑。一个非常危险的逻辑是“消除尽可能多的”,不知道的肿物。如果你不知道肿物是什么,尽可能切除小的部分,不破坏肿瘤周围的组织。这是因为组织周围的肿物包含肿瘤细胞,切除不彻底会破坏组织体系结构和筋膜,使其更加困难判断是否获得一个干净的切除边界。切除范围会变的比原来肿物更加广阔,包括原来疤痕组织之外3cm,并向下深入一层筋膜。如果下层的筋膜已经遭到破坏,你必须再向下一层筋膜以便得到干净的边界。这一层筋膜就可能是腹壁了。这有可能必须要经过放射治疗才能够清除术野。未知的肿瘤不干净的切除带来潜在的结果,包括高的复发几率,高的治疗成本和可能失去的治愈的机会。不知道肿物是什么而进行的切除是非常危险的和会带来严重的不良后果。不要对你的结果表示惊奇,许多医生并不是不明白这个道理,但是他们依然还犯这样的错误,是因为很多主人只是引导医生做简单的切除,而忽略了肿瘤手术的原则。主人只想切除肿物,他们从来不想看也不想知道他们的动物可能患有癌症。如果主人接受了要进行诊断才能进行治疗的逻辑关系,他们会一步一步接受肿瘤的诊断和治疗,即使检查的费用是昂贵的,他们也会遵循医生的检查和治疗方案。

    活检会提供肿瘤类型和分级的信息,使临床医生可以合理的制定积极的第一次手术。病理学家通常在综合考虑分化程度、10个高倍视野的平均有丝分裂相数目和坏死数量后得出肿瘤分级。在各种分类中,会得到一个分数。累积的分数转换为一个等级。因此,分级随着这些特征的相应频率而增加。犬的组织病理学分级系统源自人类医学,在人类可以预测生存期。在犬,有丝分裂速度预示转移,坏死和有丝分裂速度预示生存期。

    1. 记录解剖位置,形状和发生在注射部位的所有肿块的大小。

    重要的是要记住,当对多个肿物进行活检,外科医生必须更换手套和工具,防止播种性肿瘤细胞转移到其他位置。同时,一个很好的记录是至关重要的,每个活组织的来源,在这些病例,使用肿瘤分布图是很有帮助的。

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    2. 假设发生在注射部位的所有肿块是恶性的,直到证明并非如此。一个病灶,应充分评估,并积极治疗,如果它满足以下任一条件:

    假定某些病例的诊断非常明确,或者诊断的肿物非常困难,或者不可能活组织取材,正如前面提到的,不论什么样的诊断也不会改变肿瘤性质和与手术方案,一些外科肿瘤学家就不建议进行活组织检查而直接手术。例如通过X线能够确诊并且临床症状也很明显的原发性骨肿瘤,然而,如果有一个骨骼病变的位置或患者不认同原发性骨肿瘤的诊断,建议进行骨骼活组织检查。脾脏的团块不管是血肿还是血管肉瘤,脾脏的摘除是唯一的手术方案。肺部的肿物,不管是脓肿、肉芽肿还是肿瘤,肺叶的切除也是唯一的手术方案。先进的影像学技术可以帮助我们判断肿物的侵袭性,我们仍然需要做大量地鉴别诊断。

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    •在注射后的肿块持续存在3个月以上。

    在哪?

    细针抽吸细胞学可用于排除其他非肿瘤性鉴别诊断,例如脂肪瘤、血清肿、炎症或脓肿。细胞学还可以确定其他肿瘤,例如淋巴瘤、组织细胞瘤和肥大细胞瘤。但是,细胞学在确诊肉瘤时有其局限性。肉瘤不易脱落,坏死部分和反应的组织可能导致误诊为炎症。

    •肿块大于2厘米的直径。

    一旦回答了第一个问题是什么,下一个问题就是在哪?这就是肿瘤的分期,肿瘤的分期决定肿瘤在局部的哪些部位,或者转移到哪些远端部位。简单的局部转移可以靠触诊和B超进行检查,而远端的转移需要更高级的三维立体影像系统,甚至CT、MRI的诊断,这些都要在手术之前加以确认的。

    体格检查不一定表明肿瘤涉及的完整范围,可能在可触摸肿物的表面延伸出指状的突出。局部淋巴结应进行触诊。虽然淋巴结转移并不常见,但是在分期程序中应该包括淋巴结细针抽吸。淋巴结细针抽吸侵略性最小,而且局部淋巴转移的出现将会改变预后和治疗计划。最基本的数据(全血计数、生化和尿检)通常没有明显异常,但是可能提示并发症或副肿瘤综合症。有报道称副肿瘤性低血糖发生于消化道、肝脏和脾脏平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。

    •肿块是注射后1个月开始生长。

    疾病转移的分期方法多数依赖于肿瘤的类型,良性的肿瘤,例如牙龈瘤没有分期。其他的肿瘤分期需要依靠肿瘤类型的生物学行为来判定。总的来说癌容易转移到淋巴结,肉瘤容易转移到肺。然而也有很多相反的病例。三个方位的胸部X线片是初步的分期检查,也是便宜、方便判断转移的方法。学术研究认为三个方位的胸部X线片会尽可能地避免遗漏一些转移的结节。肿瘤结节在投射肺上部更容易被识别出来。原因是上部气体多,结节容易出现与气体的对比影像。同时投射距离增加,有放大作用,更容易发现结节。多个视野也更加容易地观察到肺结构中的结节。CT已经成为一种更加精确的判断肿瘤转移的工具,但是胸部的X线片仍然是初步筛选的首选工具。

    诊断性影像可用于确定疾病的范围和治疗计划制定。如果肿物接近骨骼,应该拍摄放射线照片以确定骨骼的涉及情况。造影剂增强性计算机断层X线扫描术或核磁共振成像将利于更好的手术和放射计划。这些先进的成像技术通常证明切除是不可能的,需要进行辅助治疗。告知主人预期结果很有用。确定治疗前应拍摄胸腔X线照片,以评估肺部转移情况。腹部超声或电脑断层扫描用于指示原发性腹部病变或评估肝脏或其他腹腔转移。这一临床分期系统见于表五。

    3. 如果肿块满足一个上述一项或多项标准,则进行活检,在不影响肿块的将来手术切除的情况下进行。细针穿刺细胞学检查被认为是不可靠。

    肿瘤分期要评估局部淋巴结,所有病例需要触诊体表淋巴结。任何有问题的淋巴结都要进行活组织检查(切开活检或切除活检)。一些腹腔的肿物还要通过B超或CT进行腹部淋巴结的评估。例如肛门囊腺癌有非常高的机会转移到髂内淋巴结。

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    管理

    腹部B超也适用于其他一些病例,如老龄动物手术前的身体状况评估。骨扫描或者长骨X线检查往往是评估是否有骨肿瘤转移到骨组织(如TCC和其他的癌)。

    治疗

    1. 最少的收集数据的验血(全血细胞计数,血清生化分析,尿液分析)和胸部X光片应为肿瘤的早期分期进行。

    如血管肉瘤或骨肉瘤,他们在疾病的早期容易转移,所以给就诊者一个明显的肿瘤分期是非常重要的。许多就诊者很难相信他们的宠物出现肉眼所见的转移,并且还有只能在显微镜下看到的转移的危险。所以我们要花很长时间向主人解释疾病的过程,也是为什么推荐化疗来延长他们的生命,但是,不幸的是,化疗不能治愈这些疾病。

    手术

    2. 先进的诊断成像,如计算机断层扫描或磁共振成像,可能是必要的,以协助制定治疗计划。

    有多坏

    STS最有效的治疗方法是手术切除。治愈性手术要求术前活检、计划和大范围的首次切除。之前讨论的影像诊断利于更好的手术计划制定。有经验的外科医生将更倾向于积极的方法,使边界干净。相反,保守性切除会产生不彻底的边界,常见复发。外科医生应该切除肿瘤周围3厘米的边界和筋膜面下方。不能破坏肿瘤的包膜,否则会留下残余的组织。在四肢很难甚至不可能达到边界。可能会需要截肢术,尤其是术后难以进行放疗等辅助治疗时。活检部位必须包括到切除范围中。金属的标记物,如止血钳或不锈钢丝线在放疗肿瘤学医生判定肿瘤体积时非常重要。切除后,缝合手术切口时手术手套和器械应该更换,以避免在这些部位接种恶性细胞和散播肿瘤细胞。

    1. 开始治疗之前与肿瘤学家咨询治疗方案。

    这个问题是指的肿瘤的分期和等级。等级是指的肿瘤组织病理学等级。经常分为ⅠⅡⅢ级,Ⅰ级是生物学侵袭最轻的,Ⅲ级是生物学侵袭最重的,等级系统对每个肿瘤的类型是特殊的,每个病理学家可能对等级有着细小的差异,需要注意的是,虽然等级系统帮助我们预测肿瘤的生物学行为,但是每个肿瘤的组织学的表现是千变万化的,他们的分类也是独特的。从活组织取材到手术切除,肿瘤的等级都有可能改变,因为病理学家有了更多的组织可以去检查。

    应该将整个样本给予病理实验室。就算之前做了术前活检,不给予样本仍然不合适。不给予整个样本同样不合适。最后,组织学诊断时不要求附上显微镜描述也不合适。手术边界应该进行标记,以帮助病理学家确定边界。任何方法都可以。可以使用不同的颜色,或者放置缝线。

    4. 从不“掏出”疫苗相关的肉瘤。不完整的手术切除肉瘤是治疗失败的最常见原因。

    关于肿瘤的类型,肿瘤的分期,肿瘤的分级,只是给我们提供了一个预后的判断和治疗的方案。

    一项涉及75只患犬的STS研究显示,肿瘤边界切除的完全性可预测局部复发的可能性。未完全切除的患犬局部复发的概率约为完全切除的10.5倍。总体上,复发率为15%,中位复发时间为368天。相对的,边界不干净的患犬复发率为28%。中位生存期为4416天。之后会进行讨论,分级是转移和整体存活的重要预后因子。

    5. 提交整个切除的标本进行病理组织学。标记切除组织的边缘用墨水或缝线,作为将来治疗解剖参考。

    治疗方案

    如果不能切除到至少显微镜不可见,那么就应该质疑推荐的积极切除的作用了。治疗显微镜可见级别的肿瘤,放疗和化疗是最有效的。而肉眼可见的肿瘤,则很难做到长期控制。

    化疗在疫苗相关肉瘤治疗中的作用仍然不明确。转移率范围从10%到25%。对各种化疗剂进行了评价,其中包括多柔比星,卡铂,环磷酰胺,米托蒽醌,长春新碱。一项研究评估了18只猫使用手术,放射和多柔比星;另7只猫仅接受外科手术和放射,猫的生存中位时间对这些接收多柔比星治疗的是674天,而单独手术和放射842天。两个群体之间差异无统计学意义。米托蒽醌及阿霉素已被证明具对体外模型的猫疫苗相关肉瘤细胞系有一些功效。在最近的研究中,接受术前放射和卡铂的猫复发,这表明更多的研究是必要的,以确定化疗的疫苗相关肉瘤治疗中的作用。

    治疗方案基于我们问的三个问题,是什么?在哪?有多坏?根据这些给予主人建议。这些治疗很多都是侵略性的,必须要跟主人充分的讨论。总的来说,我们的目标是治愈、姑息,或者当动物生活质量太差,主人不希望再给予治疗而选择安乐。

    放疗

    尽管即使是最激进的多学科治疗,也有可能极少数猫彻底治愈这种疾病。早期检测和适当的治疗是关键,后期增加局部和其他位置的转移,但预防或试图减少疫苗相关肉瘤的发病率也同样重要。该疫苗相关的猫肉瘤特别小组目前建议没有疫苗应在肩胛部空隙处注射。狂犬病疫苗应在右后肢的远侧皮下给药,而含有的抗原不限于泛白细胞减少症,猫疱疹病毒1型和猫杯状病毒疫苗应在肩部紧密处给药。含的FeLV疫苗应施用在左侧后肢。这些由疫苗相关的猫肉瘤课题组提供的其他指引,帮助临床医生做出明智的决策,最终会导致更快的检测和控制发生率。

    手术原则

    逐渐的,手术被联合治疗替代。放疗在STS的这一治疗中起到了重要的作用,但是单纯的放疗效果则非常有限。含氧量低的位置发生肿瘤,而肿瘤的低含氧量是产生抗放疗性的主要原因。通常大块的或可测量的肿瘤放疗效果差,而治疗显微镜级别的病变时放疗是最有效的治疗方法。一些主人会选择放疗和手术联合治疗肢体STS,而不是截肢术。主人应该知道双重治疗的失败风险较大,之后如果复发,可能还是会建议截肢术。

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    基于肿瘤的相关信息和主人同意相关治疗,一系列的手术将被制定。肿瘤的手术有四个实施方案。

    因此,放疗适用于不完全切除肿瘤或术前治疗。在术前,放疗是对抗显微镜级别病变最有效的方法,而且将杀死外周的肿瘤细胞,增加完全切除的可能性。目前尚没有研究显示术前或术后的放疗是否会有更好的反应率,更好的局部控制率或更少的并发症。通常情况下,建议术后3—4周再开始放疗,以便切口组织愈合。

    对比增强计算机断层扫描在肩胛区疫苗相关的肉瘤。注意骨侵袭胸椎棘突近端。

    1.病灶切除

    在一项涉及42只仅由兆电子伏放疗治疗患犬的研究中,一年的治疗达到了一个可以接受的局部控制率。45和50盖伦剂量下的控制率分别为48%和67%。但是长期控制效果差;2年时50Gy的控制率下降至33%。相对的,48只患犬联合了手术和放疗(目标剂量为63Gy)的长期结果更好。在这项研究中,年龄和存活呈负相关,但分级并不是复发或存活的显著预后因子。整体中位无病期为1082天,8只局部复发。中位复发时间为700天,而复发和存活之间有很强的联系。24只局部复发的患犬中位生存期为1341天。没有患犬出现转移和局部复发。存活率如下,1和2年为87%,3和4年为81%,5年为76%。最后,57盖伦,每次3盖伦治疗的37只患犬的中位生存期为1854天。复发率较高,复发的中位时间长于798天。口腔部位与存活预后较差有关。

    肿物的切除只是涉及肉眼所见最小范围。例如脂肪瘤的治疗,只在肿瘤外切除。另一种为老龄动物的低级别肉瘤。一些病例肿物相当巨大,可能已经穿透腹壁,主人只是要求姑息治疗,应用减瘤术减轻动物的不适感。这将不能治愈,肿瘤肯定会复发。

    最佳的总放射剂量和分次计划还没有确定。目前,绝大多数放疗肿瘤学医生推荐确定性治疗,持续的每日治疗。分次小剂量可改善肿瘤反应,而且对正常组织伤害较小。从放疗的角度,可以通过分次小剂量得到更高的累积剂量,而且得到更好的肿瘤控制。

    2.边缘切除

    化疗

    小边缘的切除。这样的手术往往是因为生理结构不能采取过大的切除。例如脑部肿瘤和肛周囊腺癌的切除。其他还有一些在四肢远端的恶性肿物(软组织肉瘤或肥大细胞瘤),需要做最小边缘的切除,随后采用放疗。

    通常STS对化疗反应差。化疗最适合辅助治疗并主要用于治疗未完全切除的肿瘤,高分级肿瘤和转移性肿瘤。使用化疗治疗不可切除肿瘤是一种姑息治疗。含多柔比星的治疗方案和米托蒽醌对抗STS最有效,据报道反应率约为20%。绝大多数情况下,多柔比星单独使用或与环磷酰胺,或长春新碱及环磷酰胺联合使用。经常推荐化疗治疗3级STS,以尝试阻止或延迟转移。目前尚缺乏证明其有效性的目的研究。

    3.大范围切除

    预后因子

    以治愈为目的的肿物切除。应用于不同的肿瘤类型,扩展到肿物边缘2-3cm,向下多切一层筋膜,切除时肿物被视为一个整体,不破坏肿瘤假包膜。

    目前,组织学分级被认为是犬STS最一致的预后因子。研究显示分级是转移和整体存活的重要预后因子。在Kuntz1997年的研究中,有丝分裂速度、分化程度、组织学类型和整体分级在单变量分析中可显著地预测转移。坏死百分比和有丝分裂速度对生存期有预测性。坏死>10%的患犬死亡的可能为2.78倍,而且每10个高倍镜视野下≥20个有丝分裂相的患犬死亡的可能为2.56倍。这些结果强调了病理报告中显微镜描述的价值。完全切除的肿瘤边缘也可预测局部复发。因此,鉴定和评估边界是病例管理的首要任务。表六为预后因子总结。

    4.扩大范围切除

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    以治愈为目的按生理解剖结构进行的切除。最明显的例子骨肿瘤的截肢术,其他还有下颌骨半侧切除术。

    目前,STS免疫组化的常规应用还很有限。在兽医中心,我们目前评估了AgNOR,PCNA和Ki-67是否与STS患犬的组织学分级和预后相关。初步的分析显示,Ki-67和分级及转移之间有正相关关系。

    大范围切除和扩大范围切除是以治愈为目的的,要求动物不能有远端的转移。手术要有详细的计划。在手术之前三维立体的影像检查是必须的。这样才能增加手术痊愈的机会。肿瘤细胞像肌肉细胞的特点,他们能够收缩和穿透组织,通过血液和淋巴侵袭局部组织,并侵袭到周围正常组织细胞内,如果这些细胞清楚不干净,之后还会在正常的细胞之间复发。

    根据我们的数据,存活的不良预后因子包括高组织学分级、高AgNOR计数、高Ki-67和高有丝分裂计数。似乎使用非形态学因素,如这些增殖标记物,将提高诊断的特异性,并提供更多地预后信息。

    手术之前一个很好地缺损重建计划是非常重要的。皮瓣是一个很好皮肤缺损重建的方法。关键是术前的皮瓣计划、剪切、准备和手术时的覆盖。手术时使用无菌尺和无菌笔对肿物边缘和皮瓣的测画是非常有帮助的,沿着肿物画出3cm的边界,这样的手术可能就是圆形和椭圆形的损伤。尽可能地不要形成椭圆形的损伤,这将出现两个问题,第一边界可能造成比较狭窄而不够3cm的宽度,其次重建时只能按照一个方向进行。手术切除后马上进行重建和“犬耳朵”的清除和缝合。

    比较学

    在手术中,完整的切除是非常重要的,不要一点点的去除深层组织。可以采用缝线固定的方法,防止组织滑脱,利于操作。下面的关键问题就是深层的筋膜的切除,组织内可能存在瘤细胞,如果不能切除干净会造成创口不愈合。筋膜的平面是指肌肉或者韧带的结构,不包括脂肪和皮下组织,肿瘤细胞很容易穿透脂肪和皮下组织这样的结构。肿瘤细胞的移动总是很容易地穿透脂肪和皮下组织,被阻止在肌肉和韧带的筋膜。切除到哪里是与解剖学位置关系有关。如果能很好地切除相应的筋膜层复发的几率会很小,但对于多数病例并不一定成功。在前臂软组织肉瘤时,清除前臂深筋膜是一个很不错的方案。

    相比而言,人类和犬的STS有相似的病理学表现、临床症状和行为。肉瘤是相对比较少的间质肿瘤,为偶发。与动物比较起来,年轻人的发病率较高。特定的发病率根据STS的类型变化。在人类,纤维肉瘤、淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和滑膜肉瘤更常见。常发部位相似,四肢是最常见的发病部位。在人类转移更常见,50%的STS患者将因为远端转移死亡。相较于人类,在犬有更多地神经鞘肿瘤,其转移率低。在人类医学,预后变量已确定,包括位置、手术边界、大小、临床分期、组织学分级、转移和手术或放疗的积极性。

    虽然外科医生最好有个重建的计划,但不要把注意力重点集中在创口的缝合上,这样往往会切除的过小而不彻底,不能达到痊愈的目的,有些手术不可能100%达到创口重建,开放性的伤口管理有可能是必须的,这些都应该在手术前与主人详尽的沟通讨论。

    目前,人类和犬的STS的诊断金标准为形态学。提出了许多组织学分级系统并应用于人类STS,而且在许多研究中,组织学分级已经被证明是STS最有利的独立预后因子。正如之前提到的,组织学分级系统已被证明对存活有预示性,并用于犬。非形态学因子的研究将使诊断和分级更容易,其提供了更多地STS生物行为信息。人类STS患者,如P53、细胞周期蛋白、细胞周期蛋白激酶抑制因子、银染核仁形成区和Ki-67已被证实有预示性。

    是否在切除肿物后更换器械和手套一直都有争论。切除肿物后,手套和器械上会有肿瘤细胞,这些会造成肿瘤的远端种植。如果按照严格的肿瘤手术原则,外科医生将不会接触到肿瘤细胞,因为操作完全在肿瘤包膜之外的健康组织进行。也就是说外科医生工作在肉眼和显微所能涉及的肿瘤之外。如果外科医生不能遵守这些原则,或者肿瘤细胞跳跃到你设计的边界之外,外科医生还是要求更换手套和器械。有两种情况我将更换手套和器械:一种肿物已经被切除,需要皮瓣重建,因为这时可能会把瘤细胞带到创口造成污染。另一种,组织病理学判断边缘组织是脏的,再次切除疤痕组织时,可认为边界为脏的,需要更换。

    如果肿瘤包膜无意被打破,肿瘤不是完整地切除,外科医生需要冲洗手术部位和更换手套和器械。肿瘤仍然需要大范围和深部的切除,当肿瘤完全被切除需要再次更换手套和器械。肿瘤包膜无意被打破,复发的风险增加很多。

    减少动物的死亡率是手术计划的一部分。因为大范围和深部的切除是非常疼痛的,关键是一个手术疼痛和术后疼痛的计划管理。这包括cox-2和NSAID,如果不是禁用还有罂粟碱、芬太尼、吗啡和氯胺酮在术中和术后使用,另一个控制疼痛非常有用的方法是分散导管,这些导管有不同的长度和规格,可以埋在伤口,导管的末端在伤口的尽头,导管上有很多小孔。通过这些小孔给予创口麻醉药品。根据不同的时间用泵来控制药量,不能给与碳酸氢盐,这样会堵塞导管小孔。

    另外的一个关键的计划是预防大量失血。要进行血液的配型和输血的准备,高危的病例要准备好现成的血液。

    肿瘤手术禁止引流,这指的是彭罗斯引流。这是因为这种引穿过正常组织流出口要别的地方。很明显,如果手术是脏的,肿瘤细胞就会随着引流管转移。如果之后采取手术或放疗,必须切除或照射引流道。这将增加不可预知的死亡率。一个闭合的抽吸引流可以用在一个大的切除或重建的病例,防止过多的死腔。这样的引流可以靠近创口,不用在组织新建通道,所以不用担心抽吸引流装置,疼痛导管的应用也是同样的逻辑。

    肿瘤被切除以后,将用墨水对边界进行标记。虽然可以使用印度墨水和缝线标记,但我推荐使用商业化的组织墨水系统。应用病理学家喜欢的黑色和黄色,不要使用蓝色和红色,因为与H·E染色贴近。横向和深度要标记清楚,吸取组织多余的水分,涂抹少量墨水。如果使用墨水太多,可能存在横向和深度混淆,使病理学家产生疑惑。虽然组织墨水很重要,它能够标记处肿瘤边缘是否残存肿瘤细胞。但并不是完美的方法,因为不推荐涂抹完全肿瘤的外表,病理学家不可能完全制作所有的边缘组织切片。染色有代表性的边缘(通常四分之一的横向和深度筋膜),如果有特殊的连接和要求标记不同的颜色。最关键的是你要和病理学家沟通好,说清肿瘤的位置,切除的性质和标记边缘颜色的方法。一旦标记完成,把组织放入福尔马林缸固定。组织的厚度在1cm,可以完全固定。这样的肿物就不会失去方向和边缘了。如果病理学家可以看到肿瘤细胞存在墨水处,说明组织内仍然存在瘤细胞,需要再次手术或放疗。横向和深度的边界结果不同是非常重要的,如果病理学家看到瘤细胞在横向边界1-2mm内,可能是干净的也可能是脏的。如果病理学家看到瘤细胞在深度边界内1-2mm,但有组织筋膜在瘤细胞和墨水之间,这将被认为是干净的,如果有瘤细胞在墨水边界2cm之内,但没有筋膜阻隔,这两厘米是皮下脂肪,这个边界可能是干净的,但实际上可能是脏的。

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