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胸后段食道异物梗阻病例的处置,犬胸段食道切

发布时间:2019-07-03 15:17编辑:宠物信息浏览(77)

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    吸,然后可继续常规缝合创口,此时仍然需要严密监测动物的呼吸和心跳。

    1.患病动物通常表现干呕、呑咽困难、坐立不安等症状,急性梗塞的患病动物较明显,食道完全梗塞的动物采食液体和固体均发生返流,食道部分梗塞的动物可饲喂液体和流食等,而常常是开始时部分梗塞的动物会不太引起注意,致延误诊断,诊断时也要注意与血管环异常、胃食道套叠、食道裂孔疝、食道狼尾线虫和食道瘤等相鉴别。

    缝合子宫及闭合腹腔:子宫的封闭通常用4号丝线进行两次缝合。第一次连续缝合子宫壁全层,第二次缝合浆膜及肌肉层,作内翻缝合、为预防感染缝合前可在子宫内注入抗生素:子宫闭合后用温生理盐水把暴露的子宫角清洗拭干,创口涂以抗生索软膏,术者手臂再作一次清洗消毒,再将子宫还入腹腔,4号丝线连续闭合腹膜,结节缝合腹肌,最后用12号丝线结节缝合皮肤,术部徐以碘酊。

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    急性胸膜炎 由于手术过程中无菌处理不当,或食道切开部位与周围隔离不佳,导致食道内容物落入胸腔所引起,可通过穿刺或胸导管抽吸渗出夜,并用生理盐水加抗生素冲洗胸腔,全身应用抗生素。有报道说,若留滞胸导管则会减少40~60%的死亡率。

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    2、消毒。将母猪的侧腹壁大面积剃毛、洗净、涂5%碘酒和70%酒精,并在术部铺上消毒的大块创巾布在第一层创布上覆盖一块面积更大的已消毒的塑料布,以便放置子官角,器械用0.1%新洁尔灭浸泡30分钟或者煮沸5—10分钟后使用。

    图1.皮肤及肌层切开

    无菌术

    病例二

    切开腹壁:切开皮肤、皮下脂肪及皮肌,钝性分离腹外、内斜肌及腹横肌,也可锐性切开。分开腹膜外脂肪,用剪刀或外科刀切开腹膜,然后术者手伸向盆腔,隔着母猪的子宫壁抓住幼崽,并向产道捏挤,助手则试将手伸入产道取胎,如有因难,则切开子宫取胎。

    动物侧卧保定,常规胸侧部大面积备皮,消毒。将皮肤沿需要的部位切开。切口需要通过皮下组织暴露背阔肌。将背阔肌向背侧掀开或切开。在背阔肌的下面,将下锯肌和腹外斜肌沿着其肌纤维的方向分离。

    气胸 由于手术部位闭合不严或留滞的胸导管密封不良所致,可通过穿刺术或胸导管抽吸,以恢复胸腔内负压。

    4.术后的疼痛管理很重要,同时可以应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂控制胃液胃酸,减少可能出现的胃液对食道黏膜的损伤。随时观察有无食道缺血性怀死、开裂、胸腔异常等术后并发症,及时处理,预后谨慎。

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    图10.食道肌层结节缝合。

    1诊断

    3.确定手术方案后,调整患畜状态,及早手术。如果异物梗塞时间较短,梗塞物相对不是特尖锐时可以尝试行胃切开取异物,但也需同时准备可能的开胸手术。开胸术时要注意不要损伤肺叶及邻近的血管和迷走神经背侧支,取出异物后要蘸净食道内分泌物,避免流入胸腔,缝合食管后可注入少量生理盐水轻挤观察有无明显漏出,吸净冲洗液,避免遗留纱布。胸壁的缝合需仔细对合,可适当应用减张缝合,促进恢复。在必要的情况下可以留置胸导管。

    切开子宫:通常在已拉出的子宫角或子宫体的大弯上作8—12厘米长的切口,从切口取出两侧子宫角内的全部胎儿。如果胎儿过多,作一切口不易取出胎儿,则先将一侧切开后取出胎儿及胎衣,缝合、冲净后,摘除卵巢,然后再同法处理另侧。

    由于食道没有浆膜层覆盖,因此缝合必须特别进行,而对于一些由于阻塞的骨头引起压迫后坏死的部位的缝合常常比较困难。

    掀开覆盖于食道上的肺叶,找到有梗塞的食道,透过食道壁很容易找到梗阻的骨头,有些时候梗阻的部位会位于左侧迷走神经的背侧支和腹侧支之间,有的时候也会发生食道穿孔的现象。将覆盖于其上的肺叶用含有温生理盐水的敷料轻轻推走,用丝线将食道梗阻部位两端吊起,并在食道周围垫上含有温生理盐水的敷料,与周围进行隔离。用手术刀切开梗阻部位食道,暴露梗阻物,用止血钳将其移走。

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    剖腹产一般在母猪分娩开始后几小时之内施行手术,可使母猪及全部或大部分胎猪存活,但是如果母猪难产超过24小时,则手术成功率及仔猪存活率就会大大降低。

    应尽量在缝合这一层组织时就将胸腔完全闭合。在术者最后一针完全闭合前,应使肺充盈到最大水压值,这样可以消除气胸。在此后可将含有抗生素的温生理盐水洒到切口上,观察是否漏气。若有,则会产生水泡,需要加针。我们发现在靠脊椎侧的肋骨断处最容易漏气,此处应该缝合致密一些。待确认胸腔已完全闭合后,可以停止正压给氧人工辅助呼吸,监测动物状态,一般1~3分钟可恢复自主呼吸,然后可继续常规缝合创口,此时仍然需要严密监测动物的呼吸和心跳。

    术后第3天,第5天,第7天应检查胸腔液,根据胸腔液的量和成份判断病犬胸腔内的情况。

    3.实验室检查

    1、切口定位。切口选在分娩母猪的左或右腹壁,常有2种切口位置,一种是在距腰椎横突5—8厘米的下方,髋结节与最后肋骨中点连线上作垂直切口。一种从髋结节之下约10厘米处,沿最后一根肋弓方向前向下作斜切口,长度约15厘米。

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    在实施食道手术的过程中,需要将部分肺叶用敷料推到一旁,此时要注意压迫不能用力,时间也不应太长,否则将会造成肺的局部贫血坏死和肺不张。因此,在压迫5~10min后,应移走压迫的敷料,用略高于正常肺泡内压的气压给氧,以恢复被压迫肺叶的功能。

    西高地,3岁,雄性未去势,免疫全,6kg。主诉3天前可能吃肉时连猪骨头一起吃掉,这两天基本不吃东西,但精神状态尚可,每天玩耍如常,只偶尔表现想呕吐状,一直以为能排出来,今天感觉状态不太好,来院检查。通过放射学检查可以发现胸段食道后部骨密度阴影异物阻塞,进行实验室检查及评估,因阻塞时间较长且患畜状态变差,可能存在食道破损,决定行开胸术取异物。术前正常止痛、补液,切口周围适当浸润局麻,诱导后呼吸麻醉,患犬左侧位,沿右侧第九肋骨骨体锐性切开皮肤、皮下组织,切开背阔肌和腹外斜肌肋部,分离附着在肋骨上的锯肌等,暴露第九肋骨,切开骨膜用骨膜剥离器向下剥离至肋软骨关节处并分离软骨关节,向上分离肋骨至适当位置,摘除肋骨,磨平骨断端。小心切开切口处的肌肉,打开胸腔时注意动物的麻醉状态,确认肺和胸膜,将闭合的组织剪刺入胸膜,空气进入胸腔后,肺叶萎陷脱离胸腔壁,根据体重调整呼吸参数,进行机控呼吸。用温湿纱布包裹创缘,助手辅助牵拉固定创口,将右侧肺后叶推向前侧,显露梗阻部位,刺破纵膈,做两条牵引线将食道固定,纱布隔离,在梗阻物偏后纵向切开食道,取出梗阻的猪椎骨,3/0PGA线单层结节缝合食道黏膜层和肌层,结节缝合外膜层,抗生素盐水冲洗,吸净液体,缝合纵膈,清点纱布,观察肺叶充气情况,结节缝合胸膜及胸壁,用注射器小心吸出多余空气,依次缝合腹壁肌肉,闭合创口。术后正常禁食禁水,消炎止疼,静脉营养等。

    三、正确的手术操作要点与步骤

    图2. 切开需要切除的肋骨上的肌肉暴露该肋骨。将肋骨的骨膜沿其长轴切开。

    犬胸段食道梗阻一部分可采用灌服石蜡油、利多卡因进行保守治疗,有的可通过内窥镜或者开腹经喷门取出梗阻物。这些方法对于病程短,梗阻物较小,无锐角等情况效果比较好。但对于那些梗阻物有锐角,牵拉时极易造成食道损伤,或者病程较长,梗阻物已经与食道发生粘连,甚至食道穿孔的病犬,开胸术就成为唯一可靠有效的最直接的方法。

    1.基本资料

    1、保定与麻醉。左或右侧卧都可以,让母猪侧卧在垫有大量褥草的地面上,将前后肢分别捆缚,体格较大的猪,用一木棒按压在颈部,用细绳将猪嘴扎起来以免啃咬伤人,多采用局部浸润麻醉,即用1%普鲁卡因40一80毫升在切口周围作皮下注射,亦可按每50公斤体重100毫克的剂量肌注氯丙嗪镇静剂。对个别性情凶暴剧烈挣扎不停的母猪,可行全身麻醉,可灌服白酒,剂量为每公斤体重2—4毫升,或水合氯醛.剂量为每100公斤体重8—10克,麻醉时间2—3小时,苦灌服水合氯醛有因难,亦可溶解于水中再加入少量淀粉进行灌肠,约10一20分钟进入麻醉。

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    询问病史

    5.术前管理住院,禁饮食,埋静脉留置针,补充体液,控制感染,保护消化道,补充营养。

    一、把握手术的时间

    完成以上步骤之后,用胸部引流法排除胸腔内残余的气体和液体。采取间断或是连续的引流方式。术后依据不同情况决定留置胸腔引流管的时间。术后渗出液少于50-100ml/24hr,拔除引流管。防止方法不当造成的并发症,包括:感染、医源性心肺损伤、导管机械刺激所致的胸膜炎和渗出。

    气管插管

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    二、手术的前期准备

    开胸术

    早期可通过口服局部麻醉和润滑剂,有部分异物可以进入胃里。如果无效,也可以考虑经胃切开将食道内的异物取出,但该方法并非总可行。

    6.治疗手术过程术前半小时,痛立定0.3ml,SC。术前15分钟,阿托品0.1mg,SC,止血敏0.15g,SC。术中静脉输液,0.9%NaCl 50ml,头孢唑啉150mg,IV。 舒泰6mg诱导麻醉后行恩氟烷呼吸麻醉,心电监护。

    猪剖腹产是一种解决母猪难产的有效方法,目前有很多大猪场使用,但是不建议随便使用,因为剖腹产生产来的仔猪抵抗力会比顺产下来的弱,而且如果手术技术不过关,很容易造成手术失败,造成经济损失。

    手术通路:

    动物侧卧保定,常规胸侧部大面积备皮,消毒。将皮肤沿需要的部位切开。切口需要通过皮下组织暴露背阔肌。将背阔肌向背侧掀开或切开。在背阔肌的下面,将下锯肌和腹外斜肌沿着其肌纤维的方向分离。切开需要切除的肋骨上的肌肉暴露该肋骨。将肋骨的骨膜沿其长轴切开。当有一小部分肋骨完全与骨膜分离后,可将骨膜剥离子插到肋骨下,通过小心的移动骨膜剥离子来分离骨膜,直到肋软骨关节处。将肋骨从两端切开,从骨膜内拿走。用钝头手术剪剪开骨膜和胸膜。此步操作需要小心进行,以免破坏其下的肺组织。扩大切口,可用开张器垫上含有温生理盐水的敷料撑开创口。

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    治疗

    放射学检查可见胸腔后段食道处高密阴影怀疑鸡骨头阻塞后段胸部食管泛影普胺造影见明显犬粮及异物阻塞显影,暂未见胸腔漏出及其它异常

    2、手术步骤

    管腔必须保证无菌。一定要让管腔保持密闭。

    肺的护理

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    托出子宫:术者可将手伸入腹腔找到一例子宫角,隔着子宫壁握住最先见到的胎儿,将母猪的子宫拉出来,随后以大块灭菌纱布在子宫和腹壁切口边缘之间填塞防护。

    食道完全闭合后,移去吊食道的丝线以及胸腔内放置的敷料,并用少量的含有抗生素的温生理盐水清洗胸腔。被移走的肺叶将其复位,由于肺泡发生萎缩发生暂时粘连,这些肺叶的颜色会变深,可用略大于正常的气压使其充盈,1~5分钟可恢复正常。然后可进行胸腔的闭合。

    发病前是否吃过骨头;

    胸腔异物常出现在胸腔入口、心基部或心基后的膈区,心基前的在有条件的情况下可以尝试内窥镜从口腔观察和移除,心基部和不能从口腔移除的必须行开胸术。

    掀开覆盖于食道上的肺叶,找到有梗塞的食道,透过食道壁很容易找到梗阻的骨头,有些时候梗阻的部位会位于左侧迷走神经的背侧支和腹侧支之间,有的时候也会发生食道穿孔的现象。

    X 线诊断

    术后放射学检查可见阻塞异物移除,造影剂无明显残留及漏出。术后禁食禁水两天,静脉提供营养,第三天开始饮水进食流食等,第五天开始食犬粮,七天拆线时饮食欲、排便正常。

    图11.胸腔闭和

    开胸手术中,手术人员良好的无菌素养对于减少病犬的术后并发症,以及病犬的尽早康复有很重要的意义。在手术过程中,我们除了严格执行常规的无菌操作外,还采用了下列措施:敷料将食道与胸腔内其它脏器进行了隔离,有效的避免了食道内容物对胸腔的污染;在缝合食道的黏膜层和肌肉浆膜层时,分别采用了缝合工具;在食道闭和后,用加有抗生素的温生理盐水清洗胸腔。

    7.术后护理及预后

    随着麻醉机的临床广泛应用,开胸术作为治疗宠物胸腔疾病的手段越发显得重要。

    病犬能否饮水,近几日精神状态如何。

    2.临床检查

    胸腔引流管:

    犬胸部手术通路常采用侧壁肋间切开,多数情况下需要切除一根肋骨才可以充分暴露术野。通常前段胸腔食道可通过切开左侧第四肋间暴露;位于横膈膜后段食道可通过切开右侧第九或第十肋间暴露。术前需要根据X线片确定切口部位。

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    应该在胸膜腔创口闭合前放置引流管。大多数情况下在一侧胸腔放置一个引流管即可。

    膈痉挛

    病例一

    食道完全闭合后,移去吊食道的丝线以及胸腔内放置的敷料,并用少量的含有抗生素的温生理盐水清洗胸腔。被移走的肺叶应将其复位,由于局部贫血,这些肺叶的颜色会变深,可用略大于正常的气压使其充盈,1~5分钟可恢复正常。然后可进行胸腔的闭合。

    插管的大小和插入的深度应适当,否则前者会造成氧气外泄,而后者则会造成呼吸死腔过大或单侧肺的萎缩。

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    图5.用钝头手术剪剪开骨膜和胸膜。此步操作需要小心进行,以免破坏其下的肺组织。

    具有确诊意义。

    小结

    在剥离骨膜时应注意,需要术者与进行人工辅助呼吸的人员进行很好的配合。一定要在胸腔开放的同时实施正压间歇给氧,人工辅助呼吸。此时术者应该暂停操作,观察病犬的反应,观察在不同气压下肺的充盈程度,以选择最佳的充盈压力。直到确认病犬反应正常时,方可继续手术。

    4术后可能症状和处理

    吉娃娃犬,6岁,雄性未去势,3kg,免疫全。主诉爱犬昨晚外蹓回家后有点蔫,白天能喝水,犬粮基本不吃,喂最爱吃的肉条,吃几口后也即呕吐,带少许白沫液体,哼唧,不爱动,自己在家尝试喂健胃消食片,拒食,晚上来院,经提醒想起外蹓时见啃咬一块鸡骨架,未来得及抢回,有吞咽。

    图9.黏膜层用长效肠线作连续缝合。

    3术后护理

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    应尽量在缝合这一层组织时就将胸腔完全闭合。在术者最后一针完全闭合前,应使肺充盈到最大水压值,这样可以消除气胸。在此后可将含有抗生素的温生理盐水洒到切口上,观察是否漏气,若有,则会产生水泡,需要加针。我们发现在靠脊椎侧的肋骨断处最容易漏气,此处应该缝合致密一些。待确认胸腔已完全闭合后,可以停止正压给氧人工辅助呼吸,监测动物状态,一般1~3分钟可恢复自主呼吸,然后可继续常规缝合创口,此时仍然需要严密监测动物的呼吸和心跳。

    在我们实施开胸手术的病犬中,有两例在手术中由于牵拉食道,引起膈痉挛的现象,病犬有呕吐表现,因此,应注意牵拉的牵引线的位置和牵引的力度。

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    禁食3~4天,通过静脉给予能量水分和电解质。24小时后可给予少量混有抗生素的饮水,3~4天后可给少量牛奶,肉汤等流食。

    食道异物是指一些无生命物体造成食道腔的完全或部分梗阻,颈部食道异物较易诊断和处理,胸段食道异物常需开胸处理,但根据异物具体位置也可以进行更多尝试。胸腔异物常出现在胸腔入口、心基部或心基后的膈区,心基前的在有条件的情况下可以尝试内窥镜从口腔观察和移除,心基部和不能从口腔移除的必须行开胸术,心基后部的根据具体情况除开胸也可选择通过推入胃内溶解或胃切开移除,现将两例胸后段食物异物不同处置报告如下。

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    由于食道没有浆膜层覆盖,因此缝合必须特别进行,而对于一些由于阻塞的骨头引起压迫后坏死的部位的缝合常常比较困难。食道完全闭合后,移去吊食道的丝线以及胸腔内放置的敷料,并用少量的含有抗生素的温生理盐水清洗胸腔。被移走的肺叶应将其复位,由于局部贫血,这些肺叶的颜色会变深,可用略大于正常的气压使其充盈,1~5分钟可恢复正常。然后可进行胸腔的闭合。

    4.临床诊断初诊为胸后段食道异物部分梗阻,评估手术得益和手术风险,决定第二天上午行胃切开取异物术。

    图3. 当有一小部分肋骨完全与骨膜分离后,可将骨

    犬胸段食道梗阻一部分可采用灌服石蜡油、利多卡因进行保守治疗,有的可通过内窥镜或者开腹经喷门取出梗阻物。这些方法对于病程短,梗阻物较小,无锐角等情况效果比较好。

    患犬鼻镜微干,精神状态较差,胆小紧张,触诊腹部微紧张,未触及明显异物异常,左侧腹腔内隐睾,肠音微弱,口腔内及颈段食道未见明显异常,T:38.7℃、P:132次/分、R:42次/分。

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    肺部听诊 多数犬肺部听诊无异常。但因食道梗阻引起肺与食道粘连或肺部炎症的病犬,可听到肺部有粗砺湿锣音,有的可见呼吸困难。

    大范围消毒,手术通路:剑突下一厘米沿腹中线向下切开5厘米皮肤切口,切开腹膜,缓慢将胃牵出体外,沿胃大弯和胃小弯之间血管稀少处切开胃,经口腔用呼吸插管顶住阻塞物,用肠钳将阻塞的鸡胸骨块等夹碎移除,可以通过贲门用手指触摸到异物所处食道位置,涂抹少量硫糖铝浆,缝合胃壁,另行腹腔内左侧隐睾摘除术及去势术,常规关腹,补液治疗。

    胸绷带打好后,关闭氟烷挥发罐,并持续输氧气3~5min,等到动物有吞咽、咀嚼、和咳嗽动作,意识完全恢复,呼吸完全正常时,可以拔气管导管。拔管前,应先松开固定导管的绷带,擦掉口腔和咽喉的分泌物,呕吐物以及血凝块等,然后放掉气囊内的空气,迅速将导管拔出,以防止导管被咬坏。导管带入到口腔的分泌物也应该擦干净。

    5讨论

    2.一旦确立诊断,马上进行手术方案的设计和动物的术前管理。往往有些动物就诊时已经发病数日,状态较差时才来医院就诊,所以需要尽早进行动物基本状况的检查和评估,包括食管、气管、胸腔等,如异物在一个部位停留时间较长,严重时会造成食道的穿孔,甚至会影响到气管和邻近血管,故进行食道X射线处时建议使用水溶性碘剂进行检查,但怀疑存在支气管食道瘘的患病动物不宜用碘造影剂,因其高渗透性可能导致肺水肿。

    对于肋间张力较大的犬,可借助于肋骨牵引器,先用切口两侧的肋骨减张结节缝合(缝合材料用丝线,必要时可用不锈钢丝。然后再连续或结节缝合切口两侧的肋间肌或肋骨膜。

    诊断 本病的根据病史和症状将可以获得基本诊断,症状中需要注意区分呕吐与返流。通过拍摄X线片基本都可以确诊。如果平片无法明确判断,可以进行食道钡餐造影。当然,如果麻醉内镜检查,也可尝试通过内镜将异物取出,并同时可以检查食道的损伤情况。总而言之,本病发现越早,并尽快进行处理,预后越好。

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    血常规检查 对病犬的血常规检查有助于确定机体的状况,预测麻醉可能出现的问题,采取一些必要的预防措施,并对预后进行评估。

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    2手术

    随着麻醉机的临床广泛应用,开胸术作为治疗宠物胸腔疾病的手段越发显得重要。

    病犬是否几日不食,或初期有食欲但是食入后很快即吐出;

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    对于肋间张力较大的犬,可借助于肋骨牵引器,先用切口两侧的肋骨结节缝合减张线,缝合材料可用丝线,必要时可用不锈钢丝。然后再连续或结节缝合切口两侧的肋间肌或肋骨膜。应尽量在缝合这一层组织时就将胸腔完全闭合。在术者最后一针完全闭合前,应使肺充盈到最大水压值,这样可以消除气胸。在此后可将含有抗生素的温生理盐水洒到切口上,观察是否漏气,若有,则会产生水泡,需要加针。我们发现在靠脊椎侧的肋骨断处最容易漏气,此处应该缝合致密一些。待确认胸腔已完全闭合后,可以停止正压给氧人工辅助呼吸,监测动物状态,一般1~3分钟可恢复自主呼

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    根据病犬全身状况用抗生素7~20天。

    图11.肌肉和皮肤的缝合

    对于该病具有确诊意义,对于确定手术部位以及检查肺和胸腔内的渗出情况有重要意义。内窥镜

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    图6.将覆盖于其上的肺叶用含有温生理盐水的敷料轻轻推走,用丝线将食道梗阻部位两端吊起,并在食道周围垫上含有温生理盐水的敷料,与周围进行隔离。

    对于肋间张力较大的犬,可借助于肋骨牵引器,先用切口两侧的肋骨减张结节缝合,缝合材料可用丝线,必要时可用不锈钢丝。然后再连续或结节缝合切口两侧的肋间肌或肋骨膜。

    图4. 将肋骨从两端剪断,从骨膜内取出。

    术后护理

    手术过程:(心前区食道异物为例)

    图7. 扩大切口,可用开张器垫上含有温生理盐水的敷料撑开创口。

    引流管放置的位置:胸廓切开时,在胸膜腔切口后两到三肋间的部位作一个皮肤穿刺孔。用半弯止血钳在皮肤穿刺孔沿皮下向前分离1-2肋间距,用钳子穿透胸膜腔。通过胸腔切口在胸腔内放置引流管。用钳子夹住管末端,通过后面的皮肤穿刺孔将其拉出。引流路径不可与胸腔切口相通。引流管放置完后,皮肤穿刺孔作荷包缝合并在引流管旁打结。荷包缝合的最后在管周围打结,并将缝线的末端缝在距针刺孔后2-3肋间的皮肤上再次打结以确宝安全。将一个蝶翼状的带子放置在管两侧并缝合在皮肤上,以进一步将引流管固定在胸壁上。

    图8.用手术刀切开梗阻部位食道,暴露梗阻物,用止血钳将其移走。

    膜剥离子插到肋骨下,通过小心的移动骨膜剥离子来分离骨膜,直到肋软骨关节处。

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