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髌骨滑车置换联合胫骨楔形截骨治疗犬复发性髌

发布时间:2019-07-02 15:22编辑:宠物信息浏览(161)

    2、肝肾功能血常规检测

    4初步诊断

    目前国内能够开展髌骨脱位矫正手术的医生有很多,但真正能够将手术做到精益求精者屈指可数。原因主要是很少有人明白畸形矫正的要领。

    4.3术后护理

    图一 图二

    本病例胸腹部X线片检查未见明显异常,但鉴于患猫体况较差,术前3天住院观察,给予输液预防继发感染、增加营养等,待患猫体况好转后,状态稳定后,实施内固定手术。

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    3.诊断

    1.跗关节融合术常用于关节处损伤,以及骨关节粉碎性骨折,关节韧带严重撕裂以及周边骨折损伤,目前手术方案通常有韧带重建与关节融合术,由于韧带重建效果不理想,所以本次笔者手术采用关节融合术,在进行操作的时候,需把软骨打磨,关节处创造新鲜创缘,让关节重新固定愈合,形成不能活动的关节,从而恢复动物行走功能;

    3.1血液学检查结果

    手术前准备工作首先需要对标准位的X线片进行测量工作。通过测量来确定截骨部位和角度等数据。从图2可以看出胫骨向外侧弯曲角度为6°,从图1可以看出胫骨向外侧旋转35°。根据测量数据确定旋转中心CORA以及等分线Bisector。根据等分线确定截骨的角度和截骨的长度。本案例采用的内侧向后方35°夹角的楔形截骨术,需截除的楔形骨宽度为1.5mm。因胫骨外翻角度较小,在实际截骨过程中主要解决向外侧旋转问题。同时通过X线片对股骨髁的测量确定髌膝关节置换术假体的型号。

    4.1术前准备

    4.1手术通路

    3辅助检查

    手术切口采用膝关节内侧通路,显露髌骨滑车后,使用摆锯将整个髌骨滑车切除,切除范围如图5所示。切除滑车后将滑车假体骨板用钛合金骨螺钉将其固定在截骨处,如图6所示。可根据股骨弯曲角度和滑车方向对人工滑车位置进行调整,可同时矫正股骨内翻、髌骨和膝直韧带方向等。将人工滑车固定在滑车骨板上方,如图7所示;复位髌骨和韧带,如图8所示。常规闭合切口。术后X线片见图9、10。

    图5 四个月后跑和正常狗一样

    4.手术治疗

    图5右侧肱骨术后X线腹背位正位片;图6右侧肱骨术后X线右侧位侧位片

    4.讨论

    体温38.5℃,心率115次/min,呼吸40次/min,三条腿行走,精神状态正常,血常规、生化、电解质检查结果见表1-3,X光片检查见图1-2。

    观察患犬右后肢抬起,表现为支跛,不愿着地,触摸胫骨远端肿胀,轻压有疼痛表现并可听到骨摩擦音。

    于胫骨远端经内侧通路依次切开皮肤及筋膜,显露断端。小心凿开胫骨远端内侧髁暴露跗关节,避免损伤周边肌腱,复位骨折的距骨,侧向打入一颗2.0mm的拉力螺钉,并固定于凿开的内髁上;克氏针远端弯曲180°后敲入胫骨近端皮质骨以便将凿开的截骨块复位(见图9、10术后X线片)。无菌生理食盐水冲洗伤口后,PGA可吸收缝合线缝合皮下组织,结节缝合皮肤关闭创腔。

    患肢于术第5天消肿,术后第3天可负重。术后10天可不负全重行走。

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    2.附关节融合手术,骨骼的关节功能丧失,骨骼进行复位并调整好固定的角度,一般胫骨与跖骨的角度控制在135度,为站立时自然角度,骨板需要根据骨骼的角度进行塑形,在关节处可选择一颗较长的螺钉也可以选择克氏针固定,固定住距骨,术后限制运动一周,自然行走,防止蹦跳。

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    2.1麻醉及术前用药

    表3血液生化检查结果

    摘要:跗骨间关节和跗跖关节的脱位通常由外力引起的过度伸展性损伤所致。跗骨骨折比较复杂,手术方案通常有韧带重建,关节融合术,为了达到预期的良好效果,笔者选择关节融合手术,术后恢复良好。

    摘要:本病例为一混种猫,从5楼坠落后全身多处粉碎性骨折,通过开放性复位,内固定术,松质骨移植术等治疗,恢复良好,现将该病例报道如下。

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    图3

    图3 术后正位片 图4 术后侧位片

    5.1右侧肱骨骨板加髓内针固定

    2.3 手术过程

    该病任何年龄、品种与性别的犬都可发生,大多数动物表现为支跛、不能负重、跗关节脱位明显,而且脚爪偏离成非自然角度,出现疼痛。

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    5.3左侧距骨拉力螺钉固定

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    跗骨间关节和跗跖关节的脱位通常由外力引起的过度伸展性损伤所致。

    于肱骨外侧纵向切开皮肤,远端偏向后侧,止于肘后,依次切开皮下脂肪及筋膜,沿肱三头肌前缘切开肌膜,小心避让桡神经,剥离肱骨表面增生的组织暴露骨折端。从近端肱骨头正向打入一根2.0mm髓内针,远端通过骨折处直到肱骨髁,将2.7T型钢板塑形,复位骨折后依次打入螺钉,对患肢做多角度不同力度的运动,检查稳定性,确定螺钉无累及关节面(见图5、6术后X线片)。无菌生理食盐水冲洗伤口后,PGA可吸收缝合线依次缝合肌膜、皮下组织,结节缝合皮肤。

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    1.病例简介

    2.2 影像学检查

    X线片可见右肱骨远端粉碎性骨折,骨折线累及肘关节;双侧腓骨远端骨折合并距骨粉碎性骨折,;胸部、腹部X线片暂未见明显异常。

    2.4术后护理

    4.2手术治疗

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    5治疗

    术后出现的问题主要为肢体水肿,水肿部位集中在胫骨中段至跗关节附近。术后采用局部切开皮肤引流来解决。同时术后做好抗感染治疗以及肢体康复训练。

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    1 基础信息

    5.2右侧跗关节融合

    3.结果

    图4 两个月后主人来医院给狗洗澡走路恢复正常

    2.1 临床检查

    图3.后肢胫腓骨X线前后位正位片;图4.后肢胫腓骨X线右侧位侧位片

    1 病例情况

    5.预后

    见图一,图二

    关节处粉碎性骨折一般都行关节固定术,目的是保持骨的连续性。本病例因条件所限,只有右侧跗关节使用T板进行固定,从恢复效果看,左侧拉力螺钉固定的距骨术后效果较右侧跗关节进行骨板固定差。

    随着国内宠物诊疗水平的提高,以及国内同行对于新技术的认识,相信越来越多的宠物病患将会受益于PGR技术。

    2.临床检查

    手术常规消毒,右侧朝上 经评估,手术先开始关节融合术,胫骨外侧通路,切口始于胫骨近端,沿着胫骨内,止于跖骨中段,切开阔筋膜,避开周围组织血管,往内往外撑开肌肉,暴露视野,剥离断端处软组织,暴露出断端,用笔转打磨掉胫骨远端、距骨及其它小跗骨的关节面,打磨至关节有新鲜血液渗出,然后对合断端,并进行复位,调整好固定角度,用针进行固定好角度,其次骨板进行塑形,然后分别植入螺钉,检查稳定性,然后在内侧做一手术通路,暴露断端,选择适当的骨板,分别植入螺钉,最后进行常规缝合。

    血常规见轻度贫血及炎性血象、生化检查提示肝损伤、血气检查结果未见明显异常。

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    跗关节韧带损伤常发于严重的外伤,大多数损伤是开放性的。磨损伴有不同程度的软组织或骨骼的丢失,有时两者兼有。

    3.诊断

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    2 麻醉与手术

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    跗骨关节粉碎性骨折并胫骨骨折

    松质骨移植能增加骨愈合能力,是关节固定常用手段。实施松质骨移植术时为了保证移植效果,建议适当破坏关节面后再填充,这样可加速骨愈合。

    手术通路采用胫骨干内侧常用通路。在胫骨近端内侧平行于胫骨平台并与额面垂直部位打入一根直径2mm的克氏针做定位。在胫骨远端靠近跗关节内侧平行于跗关节平面并与近端跗关节额面垂直部位打入一根2mm的克氏针做定位,如图3所示。两根克氏针形成的夹角即为胫骨外旋的角度。手术中截骨后需要将此两根克氏针调整至平行位置。内侧皮肤切口,显露胫前肌、隐神经等组织,切开筋膜后,显露胫骨干,向后侧牵拉隐神经以避免损伤。在预定截骨部位进行楔形截骨。截骨后旋转胫骨,调整位置至两克氏针平行,如图4所示。将两截骨断端使用骨板和螺钉进行内固定。常规闭合切口。

    图2 X线片检查图像

    2 检查

    图1.右侧肱骨X线腹背位正位片;图2.右侧肱骨X线右侧位侧位片

    阿托品0.02mg-0.04mg/kg,SC;Baytril 5mg/kg,SC;立芷雪 100u/kg ,SC;头孢曲松钠50mg/kg,IV。丙泊酚静脉快速诱导麻醉,气管插管后连接麻醉机,使用2-3%异氟醚吸入维持麻醉。手术中全程心电监护。

    表1血液电解质检查结果

    综合以上结果,血液、生化未见明显异常,临床检查和影像学检查可确诊为跗骨关节粉碎性骨折并胫骨骨折.

    图7.右侧跗关节融合后X线前后位片;图8.右侧跗关节融合后X线右侧位侧位片图

    2.3.1 胫骨截骨术

    禁食禁水8小时,术前给予消炎、止血、止痛药,留置双侧静脉通道,以2mg/kg静脉缓慢推注丙泊酚进行诱导麻醉,气管插管并以异氟烷进行呼吸麻醉,常规仰侧卧保定。

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    9.左侧距骨拉力螺钉固定后X线前后位片;图10.左侧距骨拉力螺钉固定后X线右侧位侧位片

    2岁母犬,体重23kg。来就诊时已经在其他医院做过3次髌骨脱位矫正手术,术前髌骨脱位级别为3级。之前的手术方案主要有:滑车加深术、关节囊部分切除术以及关节囊外固定术、托马斯支架固定等。经检查该犬髌骨外方脱位3级,跛行严重,复位髌骨时有明显的骨摩擦音,屈伸膝关节时疼痛,也有明显的骨摩擦音;膝关节有严重的骨关节炎;跗关节内翻合并向外侧35°旋转畸形,见图1。第4次预期手术方案为:1.软组织矫正:去除之前手术植入物和缝合材料,股四头肌松解,膝关节外侧韧带释放等;2.骨组织矫正:胫骨结节内方移位,胫骨截骨矫正术。切开膝关节后发现由于多次手术造成髌骨滑车表面骨软骨完全缺失并有严重的创伤性骨关节炎。因此第4次手术放弃胫骨截骨矫正术,订购人工钛合金髌骨滑车假体后施行第5次手术——髌骨滑车置换术(Patella Grove Replacement,PGR)和胫骨楔形截骨矫正术。由于髌骨滑车置换需要从国外订购相应的器材,两次手术间隔2个月。第4次手术后患肢功能明显好转,可基本恢复行走,但在第4次手术后1个半月再次出现了髌骨脱位情况,髌骨脱位的级别为2级。

    跗关节韧带损伤常发于严重的外伤,大多数损伤是开放性的。磨损伴有不同程度的软组织或骨骼的丢失,有时两者兼有。扭伤包含跗骨内外侧面,但常发生于内侧面,不全脱位缘于内外侧副韧带的损伤,或内外侧髁的骨折。脱位常发生于内外侧副韧带综合症,或患有侧副韧带综合症的髁骨骨折。大量的髁间骨损伤是由于各种跗骨间综合征的破裂作用导致的。

    4.2术后图片

    患猫精神状态萎靡,口色苍白,T:38.3℃,P:86次/分,R:32次/分,呼吸急促,卧地不起,右前肢及双后肢解剖姿势异常,轻微牵引可见明显疼痛感及骨摩擦音。

    2.3.1 髌骨滑车置换术

    诊断为跗关节韧带断裂损伤。

    5.小结

    关节处的粉碎性骨折常预后不良,尤其是合并多肢体的关节处粉碎性骨折。而且猫的多肢体骨折要比犬的多肢体骨折乐观,如果稳定性足够的话,经过漫长的康复治疗后,通常都能恢复至预期,而犬多数不能达到。

    犬髌骨脱位问题是目前国内临床上常见的骨关节疾病之一。高发品种有贵宾犬、博美、吉娃娃、约克夏等小型犬。同时哈士奇、阿拉斯加、金毛、拉布拉多、德国牧羊犬等中大型犬也常患有髌骨脱位问题。目前国内能够开展髌骨脱位矫正手术的医生有很多,但真正能够将手术做到精益求精者屈指可数。原因主要是很少有人明白畸形矫正的要领:纠正膝关节的异常结构,使力学中心线恢复到膝关节中心位置。目前对于这种髌骨脱位矫正手术存在如下两个方面的误区,一个是手术时机和年龄问题,另一个就是复发的问题,手术时机越早做越好,年龄越小越好,因为这是发育期间的疾病,越早手术干预越能达到尽早让病犬的关节恢复到正常发育的轨道上来。很多同行建议成年再做,往往造成了骨骼发育畸形、韧带挛缩、关节软骨变性、股骨髁发育畸形、肌肉萎缩等严重后果,为手术成功率大幅下降。笔者做过年龄最小的3.5月龄贵宾犬双侧髌骨内方脱位4级,经过矫正后双侧后肢恢复良好。笔者也曾经做过20多例极为复杂的髌骨脱位综合症手术,需要实施七联手术方案方可解决问题,七联包括滑车加深重建、胫骨结节移位、膝直韧带延长、关节囊切除、股四头肌部分切断与软组织重建、股骨远端截骨矫正术或/和胫骨近端截骨矫正术等7个手术步骤。更有甚者如本文中的案例还需要置换滑车关节才能根本上解决问题。不是很多同行理解的在滑车脊上打两螺钉强行固定髌骨,或者做个滑车加深、胫骨结节移位就能够解决问题那么简单。另外关于复发的问题其根本原因是手术中没有解决力学中心线的问题,只是从表面上解决了髌骨脱位问题而已。笔者从业至今已经做过逾200例的髌骨脱位矫正手术,病理程度在四级以下的首次手术成功率在95%以上,四级中复杂情况如胫骨和股骨弯曲所造成的髌骨脱位,则单次手术矫正成功率为85%左右,极个别案例通过理疗和二次手术纠正均可获得圆满效果。再次强调该手术的核心是必须纠正膝关节的异常结构,使力学中心线恢复到膝关节中心位置。另外针对髌骨滑车加深术的问题,笔者推荐使用矩形滑车加深技术。先用摆锯及骨凿在滑车上做一个矩形关节面切除,取下关节面,将关节面下方的矩形槽挖深,再放回矩形关节面,用克氏针在滑车脊上做两个贯穿固定,防止该矩形关节面滑脱。此方法的好处是加深后的关节面更接近于生理状态。笔者自2009年采用矩形滑车加深术至今,累计案例逾100例,不论是术后效果或是康复速度均要比楔形加深术优越。

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    3.针对关节炎以及关节退行性的变化,容易出现活动时疼痛,患宠不愿意运动,采取关节融合固定术,通过关节的固定,让关节生长在一起,可以保证动物站立行走时的支撑,减少活动时的疼痛,保证宠物运动功能。

    于胫骨远端经内侧通路依次切开皮肤及筋膜,显露断端。切除内侧副韧带,取出碎骨片,用磨钻磨去关节面,复位骨折,调整关节角度为135°,2.7T型钢板塑形后,依次打入螺钉(见图7、8术后X线片)。无菌生理食盐水冲洗伤口后,在胫骨近端切开一个小口,挖取松质骨填充骨折间隙。PGA可吸收缝合线缝合皮下组织,结节缝合皮肤关闭创腔。

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    4.治疗

    见术后图片3、图4。

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    犬髌骨滑车置换术最早开始于2009年,起初由的15位外科医生进行手术,至2012年全世界共35位外科医生累计施行100例髌骨滑车置换手术,结果显示外科手术操作相对简单、术后疗效确实、并发症和风险非常低。PGR假体由两部分组成,第一部分为多孔的钛合金骨板,使用骨螺钉将其固定在股骨远端的松质骨面上。松质骨可以在一定时间内长入骨板的孔内,防止无菌性松动和达到永久固定作用。另外一部分为钛合金滑车,钛合金滑车与骨板的连接主要靠三个锥形的凸起结构,直接按压固定在钛合金板上就可。人工滑车槽的表面要求光滑、阻力小,此假体表面采用无定型的钻石样表面涂层(Amorphous Diamond Like Coating,ADLC)很好的解决了此问题。PGR技术适应症广泛如:慢性或严重的髌骨脱位,严重的关节软骨缺失,严重的退行性骨关节病,严重的滑车发育畸形-滑车扁平,严重的复杂性滑车骨折,十字韧带断裂修复等等。

    图1 X线片检查图像

    犬,1岁,雄性,免疫全,未做绝育,宠主外出被车子辗到脚,导致右后肢不能着地,前来我院就诊。

    家猫,1岁,2.2kg,雄性,未绝育,从5楼坠落后无法站立、行走,主人带往我医院就诊。

    笔者在2013年8月接诊1例复发性髌骨外方脱位的案例。来就诊前已在其他医院做过3次髌骨脱位矫正手术,术前髌骨脱位级别为3级。经检查发现该犬左侧髌骨外方脱位3级,跛行严重,患肢肌肉明显萎缩,跗关节轻度内翻并向外侧35°旋转畸形,术中见到髌骨滑车表面骨软骨完全缺失并有严重的骨关节炎。笔者采用髌骨滑车置换术(Patella Grove Replacement,PGR)、胫骨截骨矫正术、胫骨结节内侧移位、股四头肌腱外侧松解,膝关节外侧韧带释放等措施解决了患肢力学结构异常、骨关节炎等带来的疼痛问题。术后恢复良好。采用髌骨滑车置换技术联合截骨矫正术治疗犬髌骨脱位案例在国内尚未见报道,现报道如下。

    术前评估神经和血管的情况,手术治疗的目的是恢复关节的稳定性。在确定受损部位后,在髁的内外侧各做一个弧形切口。切口从关节线上方3-125px开始延伸至跗跖关节线下方3-125px。分离皮下组织和筋膜。当深层筋膜剥开后,副韧带和关节囊的残余就暴漏了,可以看见关节表面。实施关节表面复位和排列,用丝线缝合关节囊,用鱼线缝合受损的副韧带短和长的部分。在韧带起始的髁骨上钻孔,然后在副韧带短和长的部分插入的地方钻孔,用鱼线从髁骨上预先钻好的孔穿过,一股的末端从副韧带短部分插入的孔中穿过,安置8字形的锋线,并打结以使模似副韧带短部分锋线维持关节90度的弯曲状态。模似副韧带长部分锋线打结,使得关节处于直立状态,最后在长的副韧带上方打两个钢钉用钢丝固定上方受损的韧带和筋膜。

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    关节处的粉碎性骨折常预后不良,尤其是合并多肢体的关节处粉碎性骨折。

    2.2 手术前准备

    大多数经过外科手术治疗的跗骨韧带损伤病例都能获得足够的肢体功能。

    2临床检查

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    丙泊酚诱导麻醉、异氟烷维持麻醉后,患肢备皮消毒。

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    3.2影像学检查结果

    拉布拉多母犬,三岁,未绝育,免疫驱虫正常,体重29kg。该犬2014年4月27日在家门口被自家车撞伤,在别家医院拍X光片确诊跗关节韧4带断裂脱位,无法正常行走,2014年4月28日来我院进行治疗。

    综合以上各项检查,初步诊断为右肱骨远端粉碎性骨折合并双侧腓骨远端骨折、双侧距骨粉碎性骨折。

    术后住院两周做常规的外固定两周,限制关节的运动。必须经常检查夹板,绷带,去除夹板后,实施被动的关节弯曲和伸展。

    术后24h内,使用头孢唑啉20mg图片 23每6小时静脉推注1次,术后常规抗生素加骨肽治疗1周,重度疼痛管理1周,限制活动一个月。术后一周,患猫可站立并缓慢行走;一个月后可快速小跑,右侧肘关节功能恢复达70%,左侧跗关节轻度下沉;术后四个月患猫奔跑、跳跃均无异常,但右侧肘关节开合未见恢复,仍为正常70%左右。6讨论

    表2血常规检查结果

    1基础信息

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