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17例犬血小板减少症病例的回顾性研究,免疫介导

发布时间:2019-07-02 15:22编辑:宠物信息浏览(60)

    纳入标准:血小板计数小于150×109/L(Mischke1999),包含详细的医疗记录(包含病史,临床症状,CBC,生化,临床诊断)。

    冷凝集素病:没有相关临床症状。

    患犬精神状态尚可。BCS7/9,体重20.2kg。口腔粘膜、牙龈、虹膜有出血点或出血斑,腹部皮肤有紫癜。无眼观可见脱水症状。CRT<2s。体温38.9℃。

    慢性鼻衄通常与鼻腔疾病有关,出血的程度和单双侧无明显关系。有的动物存在打喷嚏,粘性分泌物带有少量血液的表现,而部分动物则是在打喷嚏的时候有血液被喷出,有的动物会有自发性流鼻血的情况。就诊时,除利什曼感染患犬为双侧间歇性鼻衄外,大多数动物是单侧鼻衄,但疾病发展到后期可能双侧出现鼻衄。在出现鼻衄前可能存在慢性打喷嚏、脓性或粘性分泌物等情况。

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    血液寄、支原体、立克次氏体:镜检未见虫体,无肝脾肿大,无明显溶血表现。

    来院时厌食若干天,排便带血。来院当日凌晨排鲜血和血凝块,精神状态迅速下降。

    绝大部分鼻衄患犬确诊鼻腔肿瘤。该比例较之前的报道更高[5-7],可能提示鼻腔肿瘤与鼻衄之间关系比其他的局部症状更为密切。在诊断的几例肿瘤病例中,共有2例结合了CT扫描进行诊断,结果发现,肿瘤的侵袭范围广,并可通过侵袭的程度和范围做出恶性肿瘤的诊断。有文献指出CT可用于鼻腔肿瘤准确诊断[8],但鼻腔肿瘤性质的诊断仍然要借助于内窥镜进行取样和活检[6, 9, 10]。鼻腔镜可直接观察到鼻腔内的情况并在可视的情况下进行采样,从而进行组织病理学检查进行确诊。CT检查对于肿瘤范围的确定及肿瘤的预后的判断非常重要。将近60-70%的鼻腔肿瘤为上皮来源[5, 6, 11]。在本回顾性分析中,上皮来源的肿瘤为7例,占总肿瘤病例的70%。

    1.材料与方法

    药物导致:无近期用药史。

    免疫介导性血小板减少症是犬严重的血小板减少症中发病率最高的一种。此病可以为原发性,也可以继发于各种炎症或肿瘤。

    接诊主诉为鼻衄的患犬时,进行一系列检查来排查是否存在全身性疾病,包括完整的病史调查、体格检查、血常规、生化检查,血压及凝血检查(PLT, PT及APTT)等。其中高血压的判定需要收缩压>180 mm Hg。

    血小板减少症是指循环血液中血小板数量的减少。导致的原因包括血小板生成减少,血小板破坏增加,血小板消耗增加,血小板扣押等。[1]这是临床当中最常见的获得性凝血障碍,也是犬最常见的自发性出血的病因之一。

    老鼠药中毒

    5.3 第三阶段

    凝血测试未见明显异常,除口鼻瘘病例WBC升高外,其他病例的CBC均在正常范围内。利什曼原虫GLOB及肝酶异常,余生化各项指标均在正常范围内。15例犬血压正常。X线检查,部分可见鼻腔内影像密度升高,其余影像特征无明显异常。

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    术后即输血后第二天下颌淋巴结肿胀,细胞学检查为炎性反应,推测由输血所致。该犬输血后反应还包括呕吐、厌食。

    在病例回顾过程中,记录了症状、病史、体格检查结果、诊断方法和诊断。特别留意鼻衄的持续时间,之前是否有相关的鼻腔症状,单侧鼻衄或双侧,鼻孔的气流情况,是否存在面部或腭骨变形,下颌淋巴结或牙齿疾病。

    5.9%肿瘤相关性血小板减少症;

    胎衣胎儿滞留、子宫复旧不全、凝血功能异常。

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    在本回顾性分析中,发现一例因外出游玩,感染水蛭的病例。该病例中,水蛭经鼻孔进入鼻腔内,引起严重的鼻衄,同时伴有严重的打喷嚏的情况。治疗过程中,通过鼻腔镜确定水蛭感染的位置和大小,之后小心将水蛭取出。

    2.2血小板减少症的临床表现分析

    3.主诉:

    除了探索对IMT更好的诊断方法外,临床中还需要快速检测原发凝血能力。血小板的总体积可能比数量更直接的反应了血小板血栓形成的效率,因此,评价凝血启动,尤其当MPV上升时,PCT可能会提供更好的信息。IMT的犬,血小板数量减少提高了出血的风险,但PLT不能完全预测临床出血的风险,发病时的PLT或发病过程中PLT的最低记录与成活率也无必然联系。此外,PCT比PLT更早升支参考范围低值,利用这个指标可以更好的评估血小板。血小板的这些指标可以评估犬血小板减少症的出血风险。

    局部鼻腔疾病的血液检查无明显指示意义,应结合完整的病史调查、体格检查等对鼻衄有初步的判断,然后通过血液检查等排查全身性疾病。若怀疑鼻腔疾病,可借助CT或鼻腔镜、组织病理学以及口腔检查来进行鉴别诊断和确诊。肿瘤病例通常年纪更大,多呈慢性经过。在文献中提到曲霉菌为鼻衄的一个重要原因,但临床工作尚未发现,但并不意味着没有该疾病,临床工作时也应注意鉴别诊断。但由于本文病例量存在一定的局限性,后续还需要更多的数据来丰富犬鼻衄的临床调查。

    概述

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    3 问题清单及鉴别诊断

    本文收集了2016年12月至2018年7月,就诊于美联众合转诊中心主诉为犬鼻衄的病例。病历资料应至少包含其中一项:1,确诊能引起鼻衄的全身性疾病;2,经鼻腔X线或鼻腔镜及活检评估确诊为鼻腔局部病变。

    2.结果

    骨髓抑制:一般会造成全血细胞计数减少,可进行骨髓穿刺;由于血小板过低,未进行骨髓穿刺,血液涂片未见不适当造血反应。

    脾脏是最大的外周免疫器官,同时具有清除红细胞和血小板的作用。脾脏切除后可一定程度地弱化免疫亢进,减少血小板及红细胞的吞噬作用。

    鼻衄的病因可分为局部鼻腔疾病和全身性疾病,可引起鼻衄的鼻腔疾病包括肿瘤、真菌感染、外伤、异物或寄生虫、炎性鼻炎和晚期牙病。全身性疾病包括感染引起的血小板减少症、免疫介导性疾病、药物或尿毒症引起的血小板病变、遗传性凝血因子异常、获得性凝血因子、血液高粘综合征等[1]。有人认为系统性高血压也是鼻衄的潜在病因,但其直接作用仍存在争议[2]。

    29.4%免疫介导性血小板减少症;

    假性血小板减少:常见原因是取血管内EDTA抗凝剂引起血小板在体外聚集,导致机器检测时细胞计数仪出现错误识别,已通过涂片镜检排除。

    早期IMT的治疗首选皮质类固醇。因其可有效组织网状内皮系统对抗体包裹的血小板的破坏。烃化剂和长春新碱可用于对糖皮质激素无反应或血小板减少症威胁到生命的犬。HeatherE. Jans在对15只IMT犬的治疗研究中发现,大约50%的犬呈单阶段血小板减少。这种IMT的犬对糖皮质激素反应迅速,PLT上升至50,000/μL以上的时间为2-7天,平均3.5天。单阶段IMT患犬中一部分输注了血小板,但这个方法并未缩短PLT上升至50,000/μL的时间。输注血小板对控制出血和潜在的长期益处尚待讨论。对于复发型IMT的治疗包括泼尼松,长春新碱,环磷酰胺,咪唑硫嘌呤和合成代谢类固醇。地塞米松不作为首选药物,因其长期使用会抑制肾上腺轴,还有增加胃肠溃疡和穿孔的风险。

    2 结果

    综上所述,在转诊病例当中,炎性感染性血小板减少症发病率最高,其次为免疫介导性疾病。IMT发病时间趋于年轻犬。肿瘤,感染性疾病导致的血小板减少症不算少数,但是常常容易被忽略。并且大多数情况下,临床症状,血液学和凝血实验很难对肿瘤疾病和炎性感染性疾病进行区分。尽管此次分析显示,IMT及DIC血液检查表现为显著的血小板减少,但仍然很难单纯从实验数据或临床症状将疾病区分。因此需要临床医生结合症状,理学检查,实验数据等结合起来,方可对血小板减少症进行准确诊断。

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    厌食与胃肠道出血有关。

    同时,建立诊断标准来对鼻内疾病进行分类。鼻腔肿瘤通过组织病理学来进行确诊,寄生虫的确诊通过鼻腔镜直接观察或在粪便中检出虫卵。鼻炎的确诊是基于鼻腔影像学和鼻腔镜检查未发现其他病变特征且组织病理学提示炎性的组织病理学变化来进行。

    3.讨论

    DIC:常继发于其他急性或严重的疾病,可见裂红细胞,血小板减少,胆红素增高,肝酶增高等,此病例无上诉表现。

    第一阶段治疗效果不理想,进入第二阶段治疗。

    5例发现面部畸形,其中1例出现腭骨畸形。6例出现严重的鼻孔堵塞无法经鼻通气。1例发现淋巴结明显增大。由于接诊犬中,年纪偏大,绝大部分患有不同程度的牙周疾病。但麻醉后检查,仅2例为口鼻瘘。

    炎性/传染性血小板减少症。通过临床症状,菌培养,血清学及PCR等实验室诊断确诊。

    11、治疗:

    1. Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto.小动物内科学,2012;1135-1142

    2. Rhea V. Morgan小动物临床手册,2005;683-691

    3. D. Bianco A Prospective, Randomized, Double-Blinded,Placebo-Controlled Study of Human Intravenous Immunoglobulin for the Acute Managementof Presumptive Primary Immune-Mediated Thrombocytopenia in Dogs,J Vet Intern Med 2009;23:1071–1078

    4. Kohn B, Engelbrecht R, Giger U, et al. Platelet-boundantibodies in dogs with thrombocytopenia and change with treatment. J Vet InternMed 2000;14:134

    5. Putsche JC, Kohn B. Primary immune-mediatedthrombocytopenia in 30 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2008;44:250–257.

    6. Kohn B, Engelbrecht R, Leibold W, et al. Clinicalfindings, diagnostics, and treatment results in primary and secondary immune- mediatedthrombocytopenia in the dog. Kleintierpraxis 2000; 45:893–907.

    7. D. Schwartz, L. Sharkey, P.J. Armstrong, C. Knudson,and J. Kelley. Platelet Volume and Plateletcrit in Dogs with Presumed Primary Immune-MediatedThrombocytopenia. J Vet Intern Med 2014;28:1575–1579

    8. Putsche JC, Kohn B. Primary immune-mediatedthrombocytopenia in 30 dogs (1997–2003). J Am Anim Hosp Assoc 2008;44:250–257.

    9. Botsch V, K€uchenhoff H, Hartmann K, Hirschberger J. Retrospectivestudy of 871 dogs with thrombocytopenia. Vet Rec 2009;164:647–651.

    10. O’MarraSK, Delaforcase AM, Shaw SP. Treatment and predictors of outcome in dogs withimmune-mediated thrombocytopenia. J Am Vet Med Assoc 2011;238:346–352.

    11. Heather E. Jans, Therapy of Immune Mediated Thrombocytopenia,Journal of Veterinary Internal Medicine1990; 4:4-7

    12. Feldman BF, Handagama P. Lubberink AAME. Splenectomyas adjunctive therapy for immune-mediated thrombocytopenia and hemolytic anemiain the dog. J Am Vet Med Assoc 1985; 187:6 17-6 19

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    目前针对血小板减少症的发病机制,发病原因和治疗方法有较多的报道,但是对于这类疾病的回顾性研究却相对较少。了解这项疾病的发生率以及发病原因,对于疾病的诊治有很大帮助。本次研究主要是对2017年上半年瑞鹏广州中心医院犬血小板减少症的病例,从病因、临床症状、病史、全血细胞细胞计数、血凝功能等几个方面进行综合分析。

    老鼠药中毒K1障碍性凝血不良:无异食癖,从分娩至今18天未出门,家中无老鼠药。

    第一阶段治疗为内科治疗。

    本文共收集门诊就诊的15例鼻衄患犬。这些犬年龄为1岁至14岁,其中,10只年龄≥5岁。体重2.3-40kg。雄性犬6只,雌性犬9只。品种包括金毛犬,拉布拉多犬,边境牧羊犬,德国牧羊犬,贝灵顿梗犬,标准贵宾,其他包括迷你贵宾、柯基犬,混血犬。

    炎性及感染性疾病导致的血小板减少症相对常见。因此,当遇到血小板减少的病例时,很多炎性以及感染性疾病应当纳入鉴别诊断列表当中。病毒,细菌,立克次氏体,寄生虫,霉菌等病原体均可以直接破坏血小板,巨核细胞,或是间接造成血小板表面免疫复合物,血管受损等等。因此,当遇到血小板减少的病例时,首先确诊是否患有这些疾病,可以提高病情的精确把控。同时,这五种分类是有相互交叉的。在患用严重炎性感染的疾病当中,要注意是否已经发生DIC。

    5.鉴别诊断:

    6 小结与讨论

    除利什曼原虫感染患犬,其他患犬均进行鼻腔镜检查来评估鼻腔内状态,以便区分肿瘤或非肿瘤疾病。非肿瘤性疾病中,寄生虫感染患犬年纪偏小,1-2岁。牙齿疾病年纪偏大,分别为10岁和11岁。肿瘤病例,年龄区间为4-14岁。

    [7]V.Botsch,H.Küchenhoff,K.Hartmann,J.Hirschberger.Retrospectivestudyof871dogswith:thrombocytopenia.May23,2009|theVETERINARYRECORD

    6.实验室检查:

    5.1 第一阶段

    2.1 品种和年龄

    排除标准:未配合完成治疗;严重外伤失血。

    图三

    白细胞至复查时恢复正常,11.6×109/L(参考范围6.00-17.00)。

    4 总结

    很多炎性/感染性疾病可能导致血小板减少,如巴贝斯虫,埃里希体,无形体以及严重的炎性感染。

    免疫介导性血小板减少症

    原发性IMT的确诊只能通过排除掉其他原因引起的血小板减少症。IMT的发病机制是由于抗血小板抗体粘附在血小板表面,由于发现了血小板抗体,可以确定这个疾病的发病机制是免疫介导性的。但是此检测并未广泛应用,而且与人类相比,敏感度过高,以致对于犬原发性IMT的特异性并不好。MPV升高对人IMT的患者来说是个标志性的指标,反映了巨核细胞增生,释放大的、不成熟的血小板以应答外周血液中血小板的减少。根据D.Schwartz的研究,49只原发IMT的犬中,只有1只MPV下降,10只位于参考范围内,其余高于参考范围。这个结果与再生应答反应产生大的、未成熟血小板的预期相符。血小板体积与免疫介导建立之间的关系十分复杂,这就致使研究中出现个体差异。

    1 资料和方法

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    图五

    第三阶段继续免疫抑制治疗,用药与第一阶段相似,每日监测血小板、白细胞及红细胞变化。

    2.4 体格检查

    2017年1-8月期间在广州瑞鹏中心医院诊治的17例患犬,有完整诊治记录。

    关键词:凝血不良、血小板减少症。

    便血结合粘膜与皮肤出血,基本可排除单纯的胃肠道疾病,而指向凝血疾病和肿瘤性疾病。

    有研究指出,全身性疾病患犬的症状持续出现时间通常小于1个月。持续时间越长的,若可能为局部鼻腔疾病。在本研究中,利什曼原虫感染病例,从症状出现开始至确诊,共历时约6个月。造成该情况的原因可能与当时的医疗水平和动物主人的意识有关。在本研究中,还发现贝灵顿患犬确诊时已经出现严重的腭骨、鼻骨溶解,历时约1年。而另一例病例中,从动物主人发现症状就诊约1周,结果诊断为鼻腺癌。因此,发病时间与疾病的急慢性时不能单独作为判断疾病的单一指标,应结合临床病史和诊疗水平和动物主人的关注程度综合评估。

    [4].TeoCP,KuchYK:IncidenceofThrornbocytopeniainanAcuteCareHospital.AnnAcadMedSingaporet8:379-381,1989.

    药物导致

    4 实验室检查

    2.5 实验室检查

    [2].JohnW.Harvey.VeterinaryHematology.

    精神状态尚可,体格评分5/9, 皮肤弹性正常,被毛光泽,体温:38.8°,粪便气味正常,呼吸平稳,听诊心率95次/ min,无杂音,鼻镜湿润,无鼻分泌物,耳道耳毛过多、少量黄色耳垢、耳道粘膜颜色尚可,眼结膜未见明显异常,体表淋巴结正常,腹部触诊无明显异常,口腔少量牙结石,舌头颜色尚可,乳腺无增生,挤压乳汁正常,外阴鲜红血性分泌物。

    如果患犬对糖皮质激素反应微弱,维持血小板数量的激素剂量过高,或中断治疗后血小板数量在此下降,那么需要实施脾脏摘除术。治疗性的脾脏摘除术可以纠正血小板减少症或降低免疫抑制剂使用剂量。人类患者在对药物治疗反应不良时会实施脾脏摘除术。在306例人IMT病例中,65例实施了脾脏摘除,77%的病人PLT>100,000/μL,14%在50-100,000/μL之间。脾脏摘除术在犬并不是常规治疗方法,因为很多犬都是单阶段血小板减少。脾切除后即使不用泼尼松也可保证PLT>200,000/μL。80%犬在脾切除后3-14个月后,血液指标良好。尚不清楚哪个指标可用于判断IMT是否会复发。

    有研究指出,相对于非肿瘤性病例,肿瘤更常见于老年犬。幼年犬无法完全排除肿瘤的可能。在一项研究中,肉瘤最年轻的患犬为2.5岁。在本回顾性分析中,年纪最小的肿瘤患犬为4岁[6]。

    尽管很多文献上记载,对于IMT的患犬,PT或aPTT鲜有延长,但仍有可能发生。总体而言,IMT患犬相比其他类别,PT和aPTT延长的情况应该更少。然而本次调查当中做此项试验的样本量过少,有较大误差。相信经过一段时间病例的累积,统计值会更接近于真实址。IMT的发病率相较于国外而言较高,可能与病例经过二次筛选有关。(本院病例多为转诊病例)。在临床当中,部分患有IMT的犬只可同时患有IMHA(Evan’s综合症),其他疾病包括ITP及AIHA,相比而言,Evan’s综合症预后较差。。对于IMT的病例,很多医院会进行Coombs,或者ANA实验帮助诊断。但是结果很容易受影响造成假阳性或者假阴性。因此对于临床医生来说,应该首先排除其他引起血小板的病因,使用免疫抑制剂尝试治疗,得到缓解后方可对该病作出详细诊断。

    图四

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    肿瘤可通过多种致病机制诱发血小板减少症。常见的发生机制为:发生脊髓痨造成血小板下降;免疫介导巨核细胞及血小板破坏;由于发生DIC及出血性肿瘤造成血小板消耗过度。因此,对于出现血小板减少症的患犬,尤其是老年患犬,应当注意寻找是否存在潜在肿瘤。

    6.1血液常规检查:

    用药3天,精神状态无明显改善,皮下淤血面积增加,仍有便血,尚无尿血。

    2.2 病因

    [5]COUTO,C.G.Disseminatedintravascularcoagulationindogsandcats.VeterinaryMedicine94,547-553

    外阴流鲜血

    红细胞回升缓慢,镜检呈再生性,为正蛋白大红细胞性贫血,口服叶酸和维生素B12。至复查时为4.80×1012/L。

    参考文献 [1] 王谷雨, 夏兆飞. 犬鼻出血的鉴别诊断. 中国兽医杂志, 2011:65~66 [2] Sarhan N A, Algamal A M. Relationship Between Epistaxis and Hypertension: A Cause and Effect Or Coincidence? Journal of the Saudi Heart Association, 2015, 27 : 79~84. [3] C. JUTTNER M R S E, ARNOLD C F. Evaluation of the Potential Causes of Epistaxis. Veterinary Record, 2001, : 176~179. [4] Pennisi M G. Leishmaniosis of Companion Animals in Europe: An Update. Veterinary Parasitology, 2015, 208 : 35~47. [5] Cohn L A. Canine Nasal Disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2014, 44 : 75~89. [6] Malinowski C. Canine and Feline Nasal Neoplasia. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 2006, 21 : 89~94. [7] Lobetti R. G. A Retrospective Study of Chronic Nasal Disease in 75 Dogs.Journal of the South African Veterinary Association, 2009, : 224~228. [8] Saunders J H, Van Bree H, Gielen I, et al. Diagnostic Value of Computed Tomography in Dogs with Chronic Nasal Disease. 2003, 44 : 409~413. [9] Elie M, Sabo M. Basics in Canine and Feline Rhinoscopy. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 2006, 21 : 60~63.[10] Lent S. E., Hawkins E. C. Evaluation of Rhinoscopy and Rhinoscopy-Assisted Mucosal Biopsy in Diagnosis of Nasal Disease in Dogs: 119 Cases(1985-1989). Journal of american veterinary medicine association, 1992, : 1425~1429.[11] Lana SE, Withrow SJ. Tumors of the Respiratory System—Nasal Tumors//Small Animal Clinical Oncology . Philadelphia, PA Saunders, 2001:370~377[12] Strasser J L, Hawkins E C. Clinical Features of Epistaxis in Dogs: A Retrospective Study of 35 Cases (1999-2002). Journal of the American Animal Hospital Association, 2005, 3 : 179~184.

    其他组别的血小板减少症血小板平均相对较高。外伤,药物,化学物质,非其他组别原因导致的DIC等,均可能造成血小板的下降。部分化疗药可能造成血小板短暂的下降,通常与药物诱发的骨髓中毒反应有关。例如Carboplatin,Cisplatin,Cyclophosphamide,Doxorubicin等,并通常可伴有贫血或白细胞下降。本次调查中发现,两个病例在使用Doxorubicin时出现血小板下降,停药一周后恢复正常。常常会发现,在这个组别里很难确诊病因。有时可通过血涂片看到血小板凝集。并且存在部分样本由于机器的误差造成血小板假性下降。当出现严重血小板下降时,这个组别的病例较少表现出明显的出血。

    一般来说,原发性IMT无其它病因,而继发性IMT则由某些药物﹙头孢菌素、含金化合物等﹚、肿瘤、感染性疾病﹙犬瘟热等﹚或免疫介导性疾病﹙全身性红斑狼疮等﹚引发。

    接下来的几天,患犬精神状态逐渐好转,开始恢复食欲,体重有增加。皮肤黏膜出血点、出血斑面积减小,虹膜出血斑面积减小,无新增出血点,B超显示无内出血。第七天粪便无潜血,停止口服云南白药。

    1.1 资料收集

    [3].ArmitageP:statisticalMethodsinMedicalResearch.NewYork.JohnWileyandSons,1971,pp118-126,362-365.

    10、初步诊断:免疫介导性血小板减少症

    参考文献

    3 讨论

    犬血小板减少症在临床上时有发生,也有较多文献对其病因进行分析,但是国内对于此类疾病的回顾性研究很少。本次回顾性分析根据血小板减少症的常见原因,参照北美(Grindemandothers1991)以及欧洲(V.Botsch,2009)的分类法将血小板减少症分为4类。实验结果跟V.Botsch及Grindem部分相符。根据本文分析,血小板减少症当中,免疫介导性占29.4%,肿瘤相关性占5.9%,炎性/感染性血小板减少症47.1%,其他因素血小板减少症占17.3%。

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    患犬存在厌食、便血、粘膜及皮肤出血、肥胖等问题。

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    由于仅收集到一例符合统计要求的肿瘤相关血小板减少症病例,偶然性较大,因此不纳入发病特点分析。并非所有病例均配合做PT或aPTT测试,因此误差较大。但仍可以从病例调查中发现,IMT病例仍可能发生PT或aPTT的异常。IMT当中雌性发病率偏低,与报道有所差异,推测与当地居民养犬喜好相关。与其他分类相比较,患免疫介导性血小板减少症的患犬较常发生贫血,且患犬普遍年龄较小,小型犬发病率偏高,贵宾最为常见。所有类别均常见中性粒细胞增多。肿瘤相关血小板减少症患犬年龄较大,与报道相符。

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    进行血常规、血液生化、血气、血凝、四种血液相关传染病及心丝虫抗原测试、腹部B超检查。CBC显示血小板数严重下降,仅为1,000/μl。血液涂片中基本见不到血小板。未见焦虫、附红细胞体迹象。红细胞形态未见明显异常。血液钾离子浓度轻微降低,为3.3mmol/L(参考范围3.4-4.9),轻度的呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒,静脉血pH7.515(参考范围7.35-7.45),Pco229.4mmHg(参考范围35.0-38.0),HCO323.8(参考范围15.0-23.0)。PT 和APTT位于参考范围之内,PT10.1s,APTT41.3(参考范围15-43)。血液生化未见明显异常。艾利希体、无形体、莱姆病、心丝虫抗原检测均为阴性。B超显示脾脏体积处于正常范畴,脾尾处有一低回声团块,大小1.99×1.86×1.91cm,内部无血流信号。

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    2.1病因分析

    激素性雌激素过盛

    输血后三天,异体红细胞及血小板已基本消耗完。口服利可君帮助恢复血小板。第四天,红细胞及血小板有回升趋势,分别由3.30上升至3.40×1012/L、由9,000上升至12,000 /μL,镜检可见有核红细胞及大血小板。白细胞仍呈糖皮质激素刺激应激象。无血尿,便中有潜血,口服云南白药辅助消化道止血。

    1.3 数据收集

    2.4血小板减少症实验室数据分析

    6.5胰腺炎检查: 阴性

    免疫介导性血小板减少症是指外周血中的血小板和/或巨核细胞被免疫介导机制所破坏。当血小板降至<50000个/μl,则具有不同寻常的临床意义。血小板上最常见的靶抗原是Ⅱb-Ⅲa糖蛋白的复合物,其次为糖蛋白Ⅰb-Ⅰ-x复合物。抗体也可能影响循环血液中的血小板和/或骨髓巨核细胞。原发的免疫介导性血小板减少症

    鼻衄,又称鼻出血,常见的临床症状之一,是指鼻腔的出血。可能提示鼻腔局部病变或全身性疾病。本文回顾了2016年12月至2018年7月美联众合转诊中心接诊的15例鼻衄病例,发现1例为全身性疾病,系利什曼原虫感染,2例为口鼻瘘引起,其余12例均为鼻腔局部病变,包括肿瘤、异物、鼻腔寄生虫、鼻炎。

    1.1研究对象

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    本回顾性分析所收集的病例中,一例为利什曼原虫感染。研究表明,在犬利什曼原虫感染时,鼻腔粘膜常见溃疡性及炎性病灶,因广泛性血管炎或血小板功能障碍造成原发性凝血障碍。这可能是利什曼原虫感染出现鼻衄的主要原因。但在疾病后期,无法排除其他原因造成的鼻衄[3, 4]。

    在转诊病例当中,炎性感染性血小板减少症发病率最高,其次为免疫介导性疾病。IMT发病时间趋于年轻犬。

    免疫介导性血小板减少

    图2 脾脏肿物超声图像

    确诊为全身性疾病的犬为1只,经淋巴结穿刺和血液学检查,确诊为利什曼原虫感染。经鼻腔镜和组织病理学检查,确诊2例口鼻瘘,12例为鼻腔疾病,其中共确诊肿瘤病例10例,寄生虫感染1例及鼻炎1例。在肿瘤病例中,7例为鼻腺癌,1例为肉瘤,1例淋巴瘤,1例为软骨肉瘤。其中两例经CT检查,怀疑肿瘤侵袭迹象。

    29.4%的犬出现皮肤出血、肝脾肿大29.4%,淋巴结肿大及发热23.5%,外出血17.6%,便血占11.8%,少数出现腹腔积液及黄疸占5.9%。。患有炎性/传染性血小板减少症的病例更常出现发热,肝脾肿大,淋巴结肿大等临床症状。皮肤出血通常表现为血肿,瘀斑,出血点;外出血包括阴茎,外阴,鼻腔出血等。我们发现血小板计数越低的犬,更容易出现便血,皮肤出血,鼻衄等症状。

    9、结合病例分析血小板减少原因:

    5.2 第二阶段

    鼻衄的品种易感性与发病原因有关。通常来说,相对于猫而言,鼻衄更常见于犬,而出现的原因根据年龄的不同存在一些差异。幼年犬常见遗传性因素引起的凝血异常,老年犬常见肿瘤。对于肿瘤病例,长头品种更易感[1]。在本回顾性分析中,肿瘤病例均为长头品种,具体原因未知。

    [1].夏兆飞,张海彬,袁占奎.小动物内科学[M].北京:中国农业大学出版社,2012.

    1.患犬基本资料:

    IMT应选择免疫抑制剂量的皮质类固醇,笔者选择口服泼尼松龙6mg/kg/d,每日分两次口服。同时口服硫糖铝,静脉注射奥美拉唑以保护胃肠道黏膜,使用头孢噻呋、恩诺沙星、甲硝唑预防继发感染,补充钙制剂和维生素K1等凝血因子的损耗,给予维生素C温和调节碱中毒。

    鼻衄,又称鼻出血,常见的临床症状之一,是指鼻腔的出血。可能提示鼻腔局部病变或全身性疾病。

    肿瘤相关血小板减少症。通过细胞学或组织病理学确诊为肿瘤病例。

    淋巴瘤

    图片 17

    1.2 鼻衄的诊断流程

    笔者对本院2017.1.1-8.1期间出现血小板减小症病例进行了回顾性研究。将17例病例分为五个类型:免疫介导性血小板减少症;肿瘤相关血小板减少症;炎症/传染性血小板减少症;其他因素导致血小板减少症。其中免疫介导性血小板减少症相比其他病因有更为显著的血小板降低。

    血常规检查可见白细胞总数轻度升高,主要以中性粒细胞升高为主说明机体可能存在炎性反应,白细胞分类计数基本正常;红细胞总数、血红蛋白和红细胞压积轻度降低,无严重脱水的情况下证明存在轻度的贫血,平均红细胞体积升高、平均红细胞血红蛋白浓度正常属大红细胞正色素性贫血,常见于再生性贫血,血液涂片也可见红细胞大小不一等再生迹象,对于发情、妊娠和生育后短时间内的母犬轻度的贫血是较常见的,因为发情外阴出血、雌激素升高对骨髓的影响、分娩时和子宫复旧过程中的失血都会引起机体轻度的贫血;血小板严重下降,在血常规出现血小板数值偏低的时候必须进行血液涂片进行检查核实,以排除采血和抗凝时血小板聚集等情况,血液涂片镜检基本看不到血小板,边缘区也无血小板聚集的情况,证明血小板真性减少;生化检查碱性磷酸酶轻度升高,同工酶较多单独轻度升高无明显临床意义;淀粉酶轻度升高追加胰腺炎检查结果为阴性。腹部超声扫查肝、肾、胆囊脏回声正常,膀胱少量尿液积聚,子宫增粗、内膜增厚对于产后的子宫这是正常的,但可见子宫内中等回声的液体积聚直径1.5CM疑为血液,未见胎衣和胎儿滞留。

    免疫介导性血小板减少症是指外周血中的血小板和/或巨核细胞被免疫介导机制所破坏。

    2.3 临床症状

    图片 18

    冷凝集素病

    血小板稳定回升。至术后第八天,血小板数量为376,000/μL。停药后复查,血小板数量为691,000/μL。

    图片 19

    图片 20

    未保存图像,见化验分析。

    触诊体表淋巴结未见明显异常。胸腔听诊未见明显异常(心率123次/min,呼吸34次/min)。触诊腹部由于肥胖难以触及腹内器官,腹部触诊不敏感。静脉采血未出现凝血不良。

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    观察期间血小板减少症病例17例,其中雌性犬6只,雄性犬11只。

    7.化验分析:

    灰色边境牧羊犬,3y,雌性未绝育。常规免疫,最近一次为半年前。最近一次体内外驱虫为10个月前。

    气道阻塞或面部或腭骨畸形的病例均为肿瘤病例。畸形与肿瘤对于周围骨组织的侵袭有关,气道阻塞与鼻腔内占位性病变有关。但需要注意,息肉或异物可可能造成气道阻塞。鼻衄通常单侧开始发病,随着疾病发展为双侧。在出现鼻衄前,可能存在慢性打喷嚏、脓性或粘液性分泌物[12]。动物主人往往认为是鼻腔感染,而不予以重视,以至于通过鼻腔镜采样确诊为肿瘤时,动物的状态已经进入晚期,出现鼻甲骨溶解,双侧鼻孔堵塞、面部畸形等等。

    对于所收集资料进行横断面研究。

    4.临床检查:

    2 临床检查

    牙齿疾病常见于老年犬,常见于引起鼻腔的疾病为口鼻瘘。口鼻瘘不仅可能出现打喷嚏、鼻腔分泌物等症状,偶尔也可见打喷嚏带血的情况。因此,怀疑鼻腔疾病时,应注意口腔和牙齿状况,因为已知牙齿或口腔疾病可引起鼻部的症状。排除因牙齿原因造成鼻腔症状对于鼻腔疾病的鉴别诊断至关重要[12]。

    其他原因所致血小板减少症。例如药物作用、凝血因子缺乏症、雌激素过多、血小板凝集等。弥散性血管内凝血可能继发于肿瘤、感染,此时应归类于前两个种类,如果由于未知原因导致的DIC,则应该归于此类。

    如果高度怀疑是免疫介导性血小板减少症(既患原发性出血的无症状犬,血小板减少是唯一的血液异常),因使用免疫抑制剂尝试治疗。通常在24~96小时内看到反应。

    1 病史

    [2].GreenRA:BleedingDisorders.In:TextbookofVeterinaryInternalMedicine,ed2.Edbys1Etlinger.Philadelphia,WBSundersCo,1983,pp2076-2098.

    血小板脾脏扣押:无脾脏肿大。

    血小板数量恢复正常时,糖皮质激素剂量开始减量,4mg/kg/d两天,2mg/kg/d一天,1mg/kg/d三天,0.5mg/kg/d三天,0.25mg/kg/d三天。此间患犬医源性库欣氏综合症的症状日益显著,腹围膨大,多食,PUPD,伤口延迟愈合,肝脏肿大,血糖及ALP升高。至复查时,伤口已愈合,其他症状处于恢复中。

    [6]COUTO,C.G.Primaryhemostaticdefects.InSmallAnimalInternalMedicine.3rdedn.EdsR.W.Nelson,C.G.Couto.Mosby.pp1190-1194

    图片 22

    第二阶段治疗为外科治疗,手术切除脾脏。

    参考文献

    6.2血液生化检查:

    实验室检查发现开始出现再生性贫血,并日渐严重,第三日RBC2.40×1012/L(参考范围5.5-8.5),HCT17.6%(参考范围37-55);白细胞应激像;PLT没有明显回升,仅为8,000 /μL(参考范围200,000-900,000),镜检未发现新生血小板。血糖在糖皮质激素刺激下升高。仍有轻度碱中毒,pH7.454。

    免疫介导性血小板减少症相比其他分类而言出现更为显著的血小板下降,及贫血。其他分类包括DIC的病例及化疗病例。发生DIC时凝血时间明显延长,然而化疗引起的血小板下降并未出现PT或aPTT的改变。无论是寄生虫或是严重炎性感染疾病,较常发现中性粒细胞增多。由于每个分类选择做PT或aPTT的病例较少,因此笔者认为这两个项目的平均值不能代表该分类的平均时间。

    淋巴瘤:未见体表淋巴结肿大和体表肿块。

    5 治疗

    2.3血小板减少症发病特点分析

    假性血小板减少

    该犬食物以犬粮为主,有时会自制清水煮肉加餐。无捡食习惯。近期未出游。无外伤史。未使用任何药物。

    方法:选取17例已确诊血小板减少症病例,使用SYSMECpocH-100iVDiff进行全血细胞计数,IDEXX生化仪及SNAP4Dx进行部分生化功能检查及寄生虫抗体检查,使用Diff-Quik染液进行血涂片染色,部分病例进行凝血功能检测及血液原虫PCR检测。详细记录年龄,性别,品种,生活史,临床症状,治疗记录等。通过以上资料,将病例分成四类:

    免疫介导性血小板减少:大部分血液学变化只局限于血小板减少,类固醇治疗3天可见血小板增加,临床症状不明显。

    结合临床症状和病史,推测为免疫介导性血小板减少症。

    [3].FeldrnanBF.ThomasonKJ.JainNC:QuantitativePlateletDisorders.VetClinNArnerSmallAnimPract1835-49,1988.

    图一

    图1 脾脏肿物超声图像

    免疫介导性血小板减少症。排除其他四类原因,对免疫抑制剂有较好反应。

    12月02日:出现产后低血钙症状,喘、共济失调、体温上升。低血钙神经症状常见于产后再加上输血时血袋中的抗凝剂是枸橼酸钠,枸橼酸钠可与钙离子结合生成枸橼酸钙,加大低血钙的发生。静脉给予钙离子进行治疗后好转,目前一切正常。

    术后输入经交叉配血的血液300ml。术后1小时出现Ⅱ°房室传导阻滞,给予阿托品治疗。

    47.1%炎性/感染性血小板减少症;

    免疫介导性血小板减少症是引起犬自发性出血最常见的原因,由于自身免疫系统对血小板的损坏导致血小板数量减少,血小板损坏速度大于骨髓生成速度。

    当日免疫抑制剂由地塞米松静脉输入代替。术中无明显出血或凝血不良现象。摘除的脾脏眼观除脾尾处隆起一团块外,脾脏大小、颜色、包膜未见明显异常,触摸质地正常。团块经病理学检查为血肿。

    17.3%其他因素血小板减少症。

    图片 23

    根据前文所诉分类标准进行病因统计:

    6.3血液涂片镜检、白细胞分类计数:

    1.2研究方法

    激素性雌激素过盛:无法进行检测,常见于卵巢疾病或给予激素类药物,无用药史。

    图片 24

    第二次生产,生育四只小狗顺产,今天是分娩后第十八天,开始分泌物是暗色的产后十天分泌物基本消失了,昨天突然开始流鲜血,精神状态正常,吃喝食欲正常。

    8.常见血小板减少的原因:

    DIC

    6.4超声检查:

    图二

    血小板脾脏扣押

    给予免疫抑制药物,其他对症治疗。次日外阴出血继续、尿血;29日红细胞2.18,压积16.7%,血小板88开始回升,出血情况改善;经过主人同意为了安全考虑仍进行了配型输血65ml,继续使用免疫抑制药物,30号血小板101,出血基本停止,吃喝食欲精神状态正常,外阴基本无血性分泌物,排尿正常。

    2.就诊原因:

    血常规检查:

    如有需要可输新鲜全血以维持机体的足够的携氧能力,起了使用皮质类固醇以外可以配合环磷酰胺或长春新碱等药物进行治疗;静脉注射人免疫球蛋白对顽固性的免疫介导性血小板减少症有效。

    免疫介导性血小板减少症是引起犬自发性出血最常见的原因,由于自身免疫系统对血小板的损坏导致血小板数量减少,血小板损坏速度大于骨髓生成速度。此病可继发于其他因素,如损伤、药物反应,也可能是元发的,因此很难找出原因。免疫介导性血小板减少症也可以与其他疾病并发,如免疫介导性溶血和系统性红斑狼疮。很少见于猫。主要侵害中年母犬,可卡犬、贵妇犬和英国古代牧羊犬最为常见。临床症状包括瘀点、瘀斑和粘膜触出血。如果出血显著,那么可能发生记性虚脱;如果贫血轻微,大多数犬不表现出症状。大部分发病的犬都是记性或者亚急性的。

    摘要:血小板减少临床中时常可以遇到,导致血小板减少的原因也比较多,免疫介导性血小板减少症是引发犬自发性出血最常见的原因。该病可继发于其它因素,如感染、损伤或药物反应,也可能为原发性的,因此,很难找出致病因素。免疫介导性血小板减少症常见于特定的品种,怀疑具有一定的遗传可能。该病可以自发,也可与其他疾病,如系统性红斑狼疮和自体免疫溶血性贫血等同时发生。临床中主要根据品种、临床症状、实验室检查和治疗效果,最重要的是排除其他常见可能导致血小板减少的因素来进行初步诊断,随着行业的发展血凝检测逐渐普及,对此病的初步诊断也有很大的帮助。

    骨髓抑制

    半数患血小板减少症的犬呈阶段性血小板减少,经数天治疗可以康复。有的患犬偶尔复发,复发可能与应激有关,如发生其它疾病或外出旅游等。一些患犬由于严重内部出血会迅速死亡。

    图片 25

    血液寄、支原体、立克次氏体

    图片 26

    免疫介导性血小板减少症的病犬血常规的特征是血小板减少,有时伴有贫血还可能伴有核左移的白细胞增多。一般来说血液的变化只限于血小板减少。如果免疫介导性贫血伴有免疫介导性血小板减少症,则库姆斯实验成阳性,通常伴有球形红细胞增多的再生性贫血或自体凝集。骨髓细胞学检查呈现典型的巨核细胞增多,但偶尔会出现巨核细胞减少并伴有很多游离的巨核细胞细胞核。除了血小板减少症以外,出血时间是唯一异常的检查结果(既ACT、APTT、OSPT、FDPs以及纤维蛋白原都正常)。血小板计数与BT时间之间通常存在一个反比的关系(既BT时间越长、血小板计数月低)。理想的是在确诊免疫介导性血小板减少症之前先排除其它常见原因引起的血小板减少症。由于患犬容易出血,进行全血细胞计数,可见血小板数量急剧下降。当血小板数量低于30,000个/mm3会发生出血﹙正常为200,000个/mm3以上﹚。排除其它原因引起的血小板减少症比较困难,因为任何疾病引发大量出血,都可使血小板消耗增加。但是如果在低倍镜下很容易观察到巨核细胞,并且数量很多,应怀疑血小板减少与免疫介导有关。骨髓抽吸物有助于判定是血小板生成减少,还是损坏增加。

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